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（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

□介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する（看護）小規模多機能型居宅介護支援事業者が（看護）小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 ツイート   ページ番号1005967　 更新日 令和3年1…

生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 ツイート   ページ番号1005966　 更新…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書 ツイート   ページ…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 ツイート   ページ番号1…

障害者控除対象者認定申請書 ツイート   ページ番号1005968　 更新日 令和3年11月2…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙１－４） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 特別地域加算 □ １…

第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …

第８号様式（第８条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下届出書 ツイート   ページ番号1005958　 更新日…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…