参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
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2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（D）勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 （PDF pdf
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参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（A）（介護福祉士の割合） （PDF 220.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…
2022年5月10日
（様式）ケアプラン作成のための認定資料請求書 （PDF 168.7KB） pdf
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【被保険者同意欄】 私は、上記の １ 認定調査票（概況調査・特記事項）、２ 主治医意見書、３ 認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…
2022年5月30日
（記入例）介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（A4たて）・訪問調査員用連絡票（A4たて） （PD pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 要介護・要支援の認定
介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書 杉並区長 宛 次のとお…
2022年7月27日
（様式）特別な事情に係る届出書 （PDF 39.6KB） pdf
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別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…
2022年7月27日
（様式）変更届出書（体制等状況一覧の変更） （PDF 40.8KB） pdf
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第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 年 月…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.2KB） pdf
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（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 地域密着型サービス事業所向け） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2023年2月21日
（記入例）介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 158.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
令和 4 年 6 月 3 日 （申請先） 杉並区長 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …