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第 8号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

第４号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

第6号様式　　（第3条関係） このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 ー ） 都 ー ） 都 ー ） 都 ー ） 都 ー…

第２号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

（別紙１－４－２） 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 □ ２ 基準型 □ １　なし □ １　なし □ ２　あり □ ２　あり 　 　 　 　 …

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …

【記入例】 　　介護保険　負担限度額認定申請書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 （申請先） 杉並区長　宛 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在…

令和６年度 介護保険　負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 （申請先） 杉並区長　宛 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限…

介護保険課給付係 低所得の方の施設サービス利用が困難とならないように、食費・居住費（滞在費）の…

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　な…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 157 15 20 26 27 24 22 23 …

第４号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

－ ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 事業所番 号 事業所番号 事業の実施形態 専 従 ＊兼務…

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

第３号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所（施設）の名称 （変更前） 事業所（施設…