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ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 　　　　　　　　提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …

（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …