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過誤申立（取下げ）及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） ２ 年 ４ 月分 …

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 月分 被保険者番号 …

過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …

第 10号様式（第 10条関係） 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …

第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度）　（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 …

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 被保険者番号 …

作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…

医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…

軽度者への福祉用具貸与確認申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 スギナミ モモコ 保険者番号 １ ３ １ １ ５ １ 杉並 桃子 被…

作成年月日 年 月 日 サービス担当者会議の要点 利用者名 殿 居宅サービス計画作成者（…

医師に対する照会（依頼）内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…

【表２】利用者の状態像 ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者（例 パーキ…

【表１】 福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ 厚生労働大臣が定める者のイに該当する 基本調査の…

生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 介護 太郎 被保険者番…

＜介護保険サービスをご利用の方へ＞ １ 「生計困難者に対する利用者負担額軽減事業」のご案内 この制度は、低所得で特に生計が困難な世帯の方…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…