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居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 ツイート   ページ番号1…

第８号様式（第８条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

令和 4 年 6 月 3 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　　明　・　…

介護保険　負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請し…

1 住宅改修給付（設備給付）のご案内 …

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

□ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １…

☑ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ …

令和 年 月 日 委 任 状 私の介護保険給付費（住宅改修費・福祉用具費・設備給付費等）に関する受領の権限を下記の 者に委任しま…

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …

第１号様式（第７条関係） 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 …

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） …

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 …