同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…
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2022年2月21日
（記入例）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い制度用） （PDF 214. pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…
2022年2月21日
（様式）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い制度用） （PDF 167.2 pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …
2021年2月9日
（様式）生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 160.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
第１号様式（第７条関係） 生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 １３１１５１ 被保険者氏名 …
2021年2月17日
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （P pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…
2021年2月17日
（様式）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （PD pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…
2021年2月17日
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 1人分用】 （PD pdf
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記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） …
2021年2月17日
（様式）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 1人分用】 （PDF pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 …
2021年2月16日
過誤申立（取下）及び再請求について （PDF 152.2KB） pdf
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過誤申立（取下げ）及び再請求について R3.4.1 過誤処理とは、介護給付費明細書の確定後その内容に誤りが判明した場合、事業所が保険者へ過誤…
2021年2月17日
（記入例）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】 （PDF 577.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険サービス関係
記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…