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過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …

【記入例】 　　介護保険　負担限度額認定申請書 令和 〇 年 〇 月 〇 日 （申請先） 杉並区長　宛 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在…

令和６年度 介護保険　負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 （申請先） 杉並区長　宛 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限…

介護保険課給付係 低所得の方の施設サービス利用が困難とならないように、食費・居住費（滞在費）の…

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

第８号様式（第８条関係） 介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状 私は、下記の受領委任払い制度登録事業者に介護保険の住宅改修費等…

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

□介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する（看護）小規模多機能型居宅介護支援事業者が（看護）小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

介護給付費過誤申立時の留意事項について １ 高額介護サービス費と過誤処理の関係について 高額介護サービス費は、介護サービスの利用者負担額の確定を受…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 １３１１５１ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被保険者番号 …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被…

No 圏域 ケア24名 住　　所 電話番号 FAX番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者が居宅介護支援の提供に当たり、被保険者 の状況を把握する必要がある時は、要介護認定・要支援認定に係る…

1 住宅改修給付（設備給付）のご案内 …

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…