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作成日　令和　　　　年　　　　月　　　　日 ふりがな 続柄 性別 男　女 続柄 ふりがな ふりがな 兄 弟 ふりがな 続柄 健康表（お子さんを…

《一時保育とは》 ご家庭で育児をしている方が、通院、ＰＴＡの会議、仕事、リフレッシュ等の用事を済ませたいとき に、１時間単位でお子さんをお預かりし、保育す…

　記入日 通園施設名 平熱 　　 ． ℃ 続柄 電話番号 常用薬 有 ・ 無 既 往 歴 等 アレルギー 有 ・ 無 食物・薬物・ほこり・…

1 / 4 病児保育室 Pico チャイルドケア ♦ 開室日及び開室時間 • 開室日・時間 ： 月～金 9:００～１８:０…

Pico チャイルドケア利用 に際してのお願い □お子様の体調が急激に変化した緊急時には、保護者…

性別 　　記入日 平成・令和 　　　 年 続柄 本日の 緊急連絡先 お迎え 時間 保管場所 受取者/投与者 昨日： 本日： 常　/　冷 …

1 東京衛生病院「病児保育室こひつじハウス」 ◇ 事前登録 • 利用にあたっては、事前登録が必要です。 • 杉並区役所保育課保育支援…

1 ～ ご利用の案内 ～ ■住所 〒166‐0012 杉並区和田 2 丁目 25 番 1 号 杏林大学医学部付属杉並病院…

1 ３ 《事前登録》 利用にあたっては、事前登録が必要です。 杉並区役所保育課保育支援係（窓口・電子申請）や杉並区内の病児保育室窓口で…

1 たむら医院 病児保育室 こねこ 《事前登録》 利用にあたっては、事前登録が…

緊急一時保育とは、保護者が入院や出産などでお子さんの世話ができなくなり、ご親族等のご 協力を得られない場合、杉並区立の保育園で一時的にお子さんをお預かりする制…

※保育中の与薬を依頼する場合は以下をご記入ください。 受診日 年 月 日（　　　） 登録番号 ー ふりがな 　　たむら医院　病児保育室こねこ 　　　　〒１…

性別 男・女 生年月日 (〒　　　ｰ　　　　) 電話番号 氏名 続柄　 携帯番号 勤務先名称 氏名 続柄 携帯番号 勤務先名称 氏名 西…

★太枠内を記入し、利用日ごとに毎回提出してください★ ※医師記入欄 病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ふりがな） 児童名 男・女 …

年 月 日 記入 今までなし ・ あり （薬品名 ） 今までなし ・ あり （食品　：　卵 ・ 乳 ・ 小麦 ・　その他〈　　　　　　　　　　　　　　　　　…

年 月 日 記入 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 1) 2） 3） 4） 5） 6） 熱性けいれん （ 今までに 回発作があった。 …

年 月 日 記入 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （ 回 ） （ 回 ） 最終 月 日 時 最終 ( ： ) ・ （部位 ） ・ …

西暦　　 　年　　 　月　　 　日 登録番号 （性別） 男　・　女 西暦　　　　　　年　　　　　月　　　　　　　日 〒 氏名 名称 …

※お迎えは18時までです。延長保育はありません （　　　　：　　　　）　 (　　　　：　　　　) (　　　　：　　　　) 機嫌 鼻水 咳 喘鳴 …