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無 ・ 有 無 ・ 有 無 ・ 有 ※この書面に記載のない、お子さまの特殊事情によって起こった事故については当保育室では責任を負いません。 これまでかか…

第４号様式（第11条関係） 診療情報提供書 　　杉並区長　宛 令和 　 　年 　　　月　 　　日　 医療機関 所在地 医師名 印　　　 電話番号…

※保育中の与薬を依頼する場合は以下を記入してください。薬剤情報提供書（薬の説明書）の写しを必ず添付してください。 AM PM 午前（睡眠時間　　　　　：　　…

★太枠内を記入し、利用日ごとに毎回提出してください★ ※医師記入欄 病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ふりがな） 児童名 男・女 …

※保育中の与薬を依頼する場合は以下をご記入ください。 受診日 年 月 日（　　　） 登録番号 ー ふりがな 　　たむら医院　病児保育室こねこ 　　　　〒１…

西暦　　 　年　　 　月　　 　日 登録番号 （性別） 男　・　女 西暦　　　　　　年　　　　　月　　　　　　　日 〒 氏名 名称 …

※お迎えは18時までです。延長保育はありません （　　　　：　　　　）　 (　　　　：　　　　) (　　　　：　　　　) 機嫌 鼻水 咳 喘鳴 …

年 月 日 記入 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 未 ・ ・ 1) 2） 3） 4） 5） 6） 熱性けいれん （ 今までに 回発作があった。 …

年 月 日 記入 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （ 回 ） （ 回 ） 最終 月 日 時 最終 ( ： ) ・ （部位 ） ・ …

年 月 日 記入 今までなし ・ あり （薬品名 ） 今までなし ・ あり （食品　：　卵 ・ 乳 ・ 小麦 ・　その他〈　　　　　　　　　　　　　　　　　…

性別 男・女 生年月日 (〒　　　ｰ　　　　) 電話番号 氏名 続柄　 携帯番号 勤務先名称 氏名 続柄 携帯番号 勤務先名称 氏名 西…

1 ３ 《事前登録》 利用にあたっては、事前登録が必要です。 杉並区役所保育課保育支援係や杉並区内の病児保育室で登録をしてください。 …

1 東京衛生病院「病児保育室こひつじハウス」 ◇ 事前登録 • 利用にあたっては、事前登録が必要です。 • 杉並区役所保育課保育支援…

1 たむら医院 病児保育室 こねこ 《事前登録》 利用にあたっては、事前登録が…

1 ～ ご利用の案内 ～ ■住所 〒166‐0012 杉並区和田 2 丁目 25 番 1 号 杏林大学医学部附属杉…

施設案内　ちぎら医院病児保育室 ラビットルーム ツイート   ページ番号1006794　 更新日…

施設案内　すぎなみ病児保育室しーず（seeds）（杉並病院併設） ツイート   ページ番号1019…

施設案内　東京衛生病院病児保育室こひつじハウス ツイート   ページ番号1058094　 更新日…

施設案内　たむら医院病児保育室　こねこ ツイート   ページ番号1066397　 更新日 令和…