住 所： 杉並区 氏 名： 医療を受けた方の氏名 ※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類をいいます。 （例：健康保険組合等が発行する「医療費…
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2019年1月7日
【手書用】医療費明細書【セルフメディケーション】 （PDF 93.1KB） pdf
※ 保険金などで補塡される金額は、その給付の目的となった医薬品等の購入費の金額を限度として差し引きます。支払った金額よりも補塡され る金額の方が大きい場合、引…
2020年2月3日
【記入例】医療費明細書 （PDF 315.0KB） pdf
（単位：円） ５，０００ 円 １２，０００ 円 ３０，０００ 円 ４，２００ 円 ３０，０００ 円 ４０，０００ 円 医療費通知を添付する場合、次…