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R6.4.1 令和６年度 杉並区【任意】風しん抗体検査と予防接種費用助成のご案…

杉並保健所 保健予防課　宛 　　　年　　　月　　　日 　 生年月日 　１．ＢＣＧ 　２．ヒブ （　１回目　・　２回目　・　３回目　・　追加　） 　３…

３．郵送先 （8:30～17:00、土・日曜日、祝日、年末年始を除く） ※ＦＡＸ、メールは、受付できません。 記入例 ✕✕年×月××日 杉並保健所 保健…

電 話 番 号 ◆ この名簿にある医療機関で、● 印のついている予防接種が受けられます。 西山内科クリニック 和　泉 ３－46－８ 5355-7778 ● ●…

第１号様式（第４条及び第 12条関係） ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成申請書 令和 5 年 5 月 2 日 杉…

第１号様式（第４条及び第 12条関係） ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成申請書 年 月 日 杉並区長 宛 …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…

別紙 高齢者予防接種依頼書交付申請書 ［施設用］ 被接種者一覧 ※コピーしてお使いください。同項目をパソコン等で入力したものでも可。 （日中の連絡先） …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…

第6号様式（第6条関係） 印 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 印 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 予防接種の…