様式２ 年 月 日 杉並区杉並保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …
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2021年11月18日
（記入例）巡回健診等実施計画書 （PDF 205.8KB） pdf
様式２ 令和〇年 〇月 〇日 〇〇保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …
2023年9月19日
（様式）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 146.0KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 年 月 日 杉並区長 宛 〒 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 年 …
2023年9月19日
（記入例）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 （PDF 186.7KB） pdf
第5号様式（第6条関係） 印 令和 ４年 １２月 １５日 杉並区長 宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 杉並区 接種を受けた方の氏名 …
2024年3月29日
助成金限度額表（令和5年4月1日から令和7年3月31日接種分） （PDF 90.9KB） pdf
令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…
2024年3月22日
（記入例）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 159.2KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 ６年 ３月 １日生 保護者氏名 滞在先住所 滞…
2024年3月22日
（様式）定期予防接種依頼書交付申請書 （PDF 103.8KB） pdf
第1号様式（第5条関係） 杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏 名 年 月 日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…
2019年8月20日
（記入例）簡易専用水道給水開始報告事項変更（廃止）報告書 （PDF 110.2KB） pdf
第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長あて …
2019年8月20日
（様式）簡易専用水道給水開始報告事項変更（廃止）報告書 （PDF 57.4KB） pdf
第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長あて …
2019年8月20日
（記入例）小規模給水施設変更（廃止）届 （PDF 99.6KB） pdf
ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …
2019年8月20日
（記入例）小規模給水施設変更（廃止）届 （PDF 121.0KB） pdf
ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …
2016年10月7日
（様式）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 271.6KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 建 物 の 規 模 地上 階 ／ 地…
2016年10月7日
（記入例）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 329.1KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 有機溶剤の取り扱いがある場合は記入 建 …
2024年2月19日
（記入例）クリーニング所承継届書（譲渡） （PDF 121.3KB） pdf
第６号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎 …
2024年2月19日
（記入例）美容所承継届書（相続） （PDF 98.9KB） pdf
保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小花子…
2024年2月19日
（記入例）美容所承継届書（譲渡） （PDF 83.7KB） pdf
第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小…
2020年7月8日
（記入例）美容所従業者変更届 （PDF 184.5KB） pdf
第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …
2024年2月19日
（記入例）美容所開設届出書 （PDF 272.6KB） pdf
第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …
2024年2月19日
（記入例）理容所承継届書（相続） （PDF 98.6KB） pdf
保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎…
2024年2月19日
（記入例）理容所承継届書（譲渡） （PDF 84.0KB） pdf
第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …
2020年7月8日
（記入例）理容所従業者変更届書 （PDF 184.6KB） pdf
第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …
2024年2月19日
（記入例）理容所開設届出書 （PDF 273.6KB） pdf
第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …
2021年7月29日
（記入例）薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業 変更届（A4たて1枚） （PDF 214.7KB pdf
様式第六（第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二十、第百七十四 条、第百七十六条関係） 変 更 届 …
2024年4月10日
薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について （PDF 82.4KB） pdf
令和６年４月 15 日 杉並保健所生活衛生課 薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について 薬局開設・変更の届出時等に、保健所窓口で薬剤…
2021年7月28日
（様式）体制省令確認シート（店舗販売業用）（A4たて1枚） （PDF 126.6KB） pdf
体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 …
2021年7月28日
（記入例）雇用証書（A4たて1枚） （PDF 107.3KB） pdf
様式 4 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 …
2021年7月28日
（様式）雇用証書（A4たて1枚） （PDF 75.2KB） pdf
様式④ 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 し…
2021年7月28日
（様式）薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業 変更届（A4たて1枚） （PDF 206.9KB） pdf
様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二 十、第百七十四条、第百七十六条関係) 変 更 届 書 業 …
2021年7月28日
（記入例）体制省令確認シート（店舗販売業用）（A4たて1枚） （PDF 148.4KB） pdf
体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …
2021年7月29日
（記入例）管理医療機器販売業・貸与業届書 （PDF 127.8KB） pdf
様式第八十八 販売業 貸与業 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 ○○○○株式会社 ○○支店 営 業…
2019年2月21日
（記入例）管理医療機器営業所の構造設備の概要 （PDF 105.6KB） pdf
営 業 所 の 平 面 図 名 称 杉 並 株 式 会 社 保 健 所 支 店 所在地 〒167－0051 東京都 杉並区 荻窪…
2021年7月29日
（様式）管理医療機器販売業・貸与業届書 （PDF 106.3KB） pdf
販売業 貸与業 様式八十八 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 …
2019年2月21日
（様式）結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 49.2KB） pdf
年 月 日 杉並区長 宛 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 指定医療機関の開設者住所 （法人の場合は、法人の住所） に結核指…
2019年3月4日
（様式）遡及願 （PDF 46.5KB） pdf
年 月 日 に遡及し、指定願います。 【 遡及する理由 】 ㊞ 杉並区長 宛 の指定について、 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の …
2022年1月5日
（様式）出張施術業（休止、廃止、再開）届（あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師） （PDF 56 pdf
第5号様式(第7条関係) □ 休止 出 張 施 術 業 □ 廃止 届 □ 再開 □ 開 始 １ 業 務 の …