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令和 年 月 日 杉並区長宛て 実績報告書 住所 事業者名 代表者 肩書・氏名 杉並区緊急時対応計…

杉並区長　　宛 〒 　 　 　 　 　 電話番号 〒 電話番号 年 月 日 自署 　 　 　 代理自署 氏　名 住　所 申 請 者 …

様 作成日： 次回見直し日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜緊…

様 作成日： 次回更新予定日： ご自身が心配していること、希望すること ご家族が心配していること、希望すること ＜緊急時相談＞ ＜緊急時の主な対応＞ ＜…

≪記載例≫ 捨印 届出年月日は「空欄のまま」にし てください。 完 了 届 兼 検 査 請 求 書 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区経理課長宛 請負人 住所 …

〒 1 6 6 － 8 5 7 0 号 杉並区緊急時対応計画作成等委託（基本契約） 法人代表者 （職・氏名） 代表取締役　杉並太郎 ㊞ 契約番号　50…

〒 － 号 杉並区緊急時対応計画作成等委託料請求書 当月請求額　①＋② 百万 千 円 実績件数 新規の計① 件 上記のとおり請求します。 円 …

1 事故報告の流れについて 報告対象事故は、以下の通りになります。 ※事故報告は、必ず行ってください。 ① 死亡事故（誤嚥によるもの等） ② 入院を要…

令和５年４月改訂版 様式例 令和 年 月 日 杉並区 保健福祉部 障…

阿 【問い合わせ】 杉並区 保健福祉部 認定・給付係 住所：阿佐谷南１－１５－１ TEL：３３１２－２１１１ ⑰子どもの家エラン ⑬バンブーワァオ阿 …

令和6年1月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 医療的ケア児対応 サービス提供日 開所時間 ① LITALICOジュニア 高円寺教室 高円寺南２－…

脳を守ろう！ 外傷性脳損傷 そしてMTBI MTBI TBI Traumatic Brain Injury Mild T…

加算名 対象サービス 加算単位 概要 地域生活支援拠点等相談強化加算 計画相談支援 700単位／回 拠点等である相談支援事業所の相談支援専門員が、コーディネ…

年 月 日 地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書 杉並区長あて 届出者 所在地 事業者名 …

３杉並第 12858号 令和３年６月１日 居宅介護・重度訪問介護・同行援護 行動援護・重度障害者等包括支援 自立生活援助・施設入所支援 …

年 月 日 地域生活支援拠点等の機能を担う事業所としての届出書 杉並区長あて 届出者 所在地 事業者名 …

３杉並第６１３４号 令和３年４月２３日 杉並区内指定特定相談支援事業所 管理者 様 杉並区内指定障害児相談支援事業所 管理者 様 杉並区役…

令和 3年 3月発行 屋外での移動が著しく困難な障害のある方に対して、余暇活動のための外出や、通 学などの際に付き添い、支援をする介助者（ガ…

サービス提供事業者や支援者の方へ 令和３年度からの 杉並区保健福祉部障害者施策課 令和３年４月１日 区では、より利用しやすい事業となるよう、令和3年4月…

質問 回答 1 移動支援サービス実績記録簿の利用者確認の氏名は、パ ソコンで事業者が入力でもよいですか。 利用者確認の氏名をパソコンで入力してもよいです…

阿 ①くるみの木 ④ネコのトランク ⑫スタジオあいだっく ⑭くじら ⑬カノン ⑦フォスター ⑩まぁぶる高井戸 ③ヤギのサンダル ⑪アンソレイユ…

令和6年4月現在 No. 施設名 所在地 電話番号 主な対象児童 送迎 サービス提供日 開所時間 ① くるみの木 上高井戸３－１１－９ 03-6379-91…

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い は、福祉 ふ く し ・教育 きょういく ・就労 しゅうろう ・行政 ぎょうせい …

相談 そうだん 支援 し え ん 部会 ぶ か い の中 なか で、地域 ち い き で 暮 く らす障害 しょうがい 当事者 …

支援者のネ ットワークしえ んしゃ

1 働きかたサポート部会 ぶかいはたら 2 目的 もく てき １ その人 ひと らしい暮 く らしの中 なか で、 多様 …

グループホームって どんなところ？ 障害 しょうが い がある方 か た の自立 じ り つ した生活 せ い か つ …

アセスメント項目 No ０点 特記事項 備考 1 視 力 障 害 視力（６－１） 普通（日常生活に 支障がない） 約１ｍ離れた 視力確認表…

杉並区 障害者施策課 杉 並 区 障害福祉サービス等支給ガイドライン …

利用者名 受給者番号 サービス種別 事業所名 記入年月日 記入者 １．在宅での就労支援の妥当性判断項目（該当する欄に☑をつけてください） できる　　　…

４杉並第１４７１１号 令和４年６月１０日 就労系障害福祉サービス事業所 御中 杉並区保健福祉…

サービス提供内容（ウィークリープラン） 在宅でのサービス利用による支援効果 作業活動、訓練等の内容17 18 19 時間 12 13 区確認欄【提出先…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護（身有・身無）移動支援（重度・軽度） 月 ～ － 身体介護・通院等介助・乗降介助・…

フリガナ 年齢 ～ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 　　　　　年　月　日 ～ 　　　　　年　…

共同生活住居家賃額証明書 年 月 日 (宛先) 杉並区長 事業者名 代表者名 …

令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など　 [ 有 ・ 無 ] 住所： 主たる障害： サービス等利…

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLやこだわり等、本人の様子が分かる情報 氏名…

杉並区が考えるモニタリング １、モニタリングの効果が本人の利益につながること。 ２、モニタリングは評価することである。(動くことではない） ３、モニタリン…

年　　　月　　　日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 平　日 土曜日 不規則 勤　…

年　　月　　日 住　　所 氏　　名 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 勤務地 職種又は 業務内容 平　日 土曜日 不規則 勤　務 …

障害者差別解消法という法律があります。「障害」のある方に対して、「差別」をしてはいけませんというルールです。 でも、「障害って何？」「してはいけない差別って何…

ちょっとした「やさしさ」や「思いやり」のある行動 わたしたちにできること、いろいろありますよ! コンビニで 商店街で 道で 駅で 学校で レストラ…

ちょっとした 「思いやり」や「やさしさ」 それらが拡がれば自然と、差別をしない 「誰にでも」やさしい街に！ 筆談してくれて うれしかった。 ドアを開…

杉並区役所障害者施策課管理係 宛 （ＦＡＸ：０３-３３１２-２１１１） 障害者差別解消 啓発パネル使用申請書 申請日： 年 …

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 所在地 …

記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住 …

耳 みみ が不 ふ 自 じ 由 ゆう と伝 つた えたら、 紙 かみ に書 か いてくれて うれしかった。 ド ど あ ア…

ちょっとした 「思いやり」や「やさしさ」 それらが拡がれば自然と、差別をしない 「誰にでも」やさしい街に！ 筆談してくれて うれしかった。 ドアを開…

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届 　障害福祉サービスの支給（変更）決定を行うに当た…

（対象者： 様） 第３号様式（第４条関係） 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等作成費請求書 …

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …

様式２ 氏名 様 ） ） ウィークリープラン ＜主なサービス表示例＞ 介護保険（訪問サービス） 身体介護 重度訪問介護 医療系（往診・訪看・訪問…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援（重度・軽度） 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…

第３号様式（第４条関係） 金　　額 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 6 3 2 9 　令和　　年　　月　　日 　杉並区長宛 〒166-8570 住　…

令和 年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …

【記載例】※請求書に記載した請求者と口座名義が異なる場合に必要です。 請求書に添付してください。 令和 年 月 日 …

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について １　回 ２　時間　　　　分 申請者名 杉○　なみこ （1）日常生活の中で必要不可欠な外出 行き先…

同行援護（別表） ●外出の目的、回数等について 申請者名 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　時間　　　　分 　回 　…

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 フリガナ 生年月日 　明　・　大　・　昭　・　平 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　…

介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q＆A（令和３年４月１日） 問１ ケアプラン等の提出…

平成 29年 5月 1日 杉並区長宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

　　 　年 　月 　日 杉並区長宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障害…

聴覚 ちょうかく に障害 しょうがい のある方用 かたよう （令和 れ い わ ６年度版 ねんどばん ） ―杉並区 す ぎ …

　　　　　　　 　　　　　　　　　　↓依頼 い ら い したいものに○印 し るし を必 かなら ずつけてください 氏　名 し め い F…

第2号様式 団体名など 担当者名 団体住所 メールアドレス FAX 電話 開催場所 （施設・会場名・ 住所） 待合せ場所 有・無 備　考 …

行政機関及び一般団体用（令和６年度版） …

平成 29年 5月 1日 杉並区長　宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎　法人 その事業所 ○○　事業所 …

　　 　年 　月 　日 杉並区長　宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代　表　者 　下記のとおり当事業者との契約内容（障…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

（様式１） フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 　所在地：杉並区南阿佐谷南○○－○○　　TEL:０３－３３１２－●●●● 上限額管理…

フリガナ フリガナ 上限額管理事業所所在地及び連絡先 上限額管理事業者及びその事業所の名称、事業所番号 （提出先） 様 　　 　年　　　月　…

杉並区障害者差別解消 職員対応マニュアル （職員対応要領に係る留意事項） 平成２８年（２０１６年）４…

杉並区における障害を理由とする 差別の解消の推進に関する職員対 応要領 平成 28年 3月 22 日 杉 並 第 6 5 2 7 1 号 …

在宅重症心身障害児(者)レスパイト等 訪問看護事業のご案内 在宅の重症心身障害児（者）や医療的ケアを要するお子様を介護されているご家族等の一時休 養や就労…

事業所名 住所 電話番号 FAX番号 1 あおい訪問看護ステーション 杉並区高井戸東3-17-18 03-6795-8144 03-4400-1548 2 …

第１号様式(第５条関係) 杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業登録申請書 兼医師意見書作成費用助成申請書 令和 …

杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業 医師意見書 標記事業の利用は差し支えありませんので、下記のとおり情報提供いたします。 被介護者氏…

日 曜日 施設名 販売商品 PukuPuku 天然酵母のパン、焼き菓子（クッキー、フィナンシェ） ワークみらい荻窪 雑貨制作品、チョコ、クッキー等 tor…

～医療分野における事業者が講ずべき障害を理由とする 差別を解消するための措置に関する対応指針～ …

～福祉分野における事業者が講ずべき障害を理由とする 差別を解消するための措置に関する対応指針～ …

杉並区地域自立支援協議会における傍聴の注意点について 杉並区地域自立支援協議会は基本的にどなたでも傍聴することが可能ですが、以 下の注意点があります…

1 連絡先：杉並区保健福祉部障害者生活支援課施設整備担当☎03-3312-2111(内線 2277) わあ …

0 特定相談支援事業・障害児相談支援事業の 申請手続について …

所在地 （区市町村名） 　※「申請者確認欄」の該当欄に「○」を付し、添付書類等に漏れがないよう確認してください。 申請者確認欄 ① ② ④ ⑤ …

障害福祉サービス事業等の定款表記について 平成 25 年 4 月、現行の「障害者自立支援法（以下「現行法」という。）」が「障害者の日常生活及び…

１.都加算制度について ２.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 ３.年度当初の届出書類 ４.口座振替依頼書／委任状 ５.毎月の請求に必要な書…

入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※（上2桁：様式番号　下2桁：申立理由番号） （　再請求年月 年 　月） 【様式番号】…

１.都加算制度について ２.都加算補助要件 ３.請求の流れ ４.請求提出書類 ５.口座振替依頼書／委任状 ６.施設借上費請求に係る確認票 ※施設借上費…

支 払 金 口 座 振 替 変 更 届 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 店 信用金庫 信用組合 農 協 …

年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …