第1号様式(第5条関係) 杉並区重症心身障害児(者)在宅レスパイト等訪問看護事業登録申請書 兼医師意見書作成費用助成申請書 令和 …
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第1号様式(第5条関係) 杉並区重症心身障害児(者)在宅レスパイト等訪問看護事業登録申請書 兼医師意見書作成費用助成申請書 令和 …
杉並区重症心身障害児(者)在宅レスパイト等訪問看護事業 医師意見書 標記事業の利用は差し支えありませんので、下記のとおり情報提供いたします。 被介護者氏…
第1号様式(第3条関係) おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 (障害者) 住 所 杉並区 …
9.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり 2.その他具体的に( ) 実施コース 1.乾燥コース 2.…
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …
8.訪問入浴サービス 介護保険 スギナミ イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 脳出血による下肢機能障害(1級)・上肢機能障害(1…
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …
第1号様式(第4条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …
第2号様式(第4条関係) 氏 名 住 所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所 在 地 電話番号 氏 名 続 柄 住…
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. 障害手当(児…
※ 裏 裏面あり 別 別紙あり 1. 心身障害者福祉手当 裏 6. リフト付タクシー補助券の交付 裏 11.緊急通報システムの設置 別 2. …
氏 名 生年月日 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 * 入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血 圧 感 染 症 …