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杉並区長　　宛 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 サイズ 個数 置配の場所など要望がある場合記入してください。日にち、時間など…

マイナンバーを使った情報照会で所得情報が確認できる場合は、税証明などの書類の提 出が不要になります。 （１）マイナンバー確認書類 □マイナンバー…

事業所名 住所 電話番号 FAX番号 1 あおい訪問看護ステーション 杉並区高井戸東3-17-18 03-6795-8144 03-4400-1548 2 …

＜杉並区 児童保護者向け＞ 令和６年１月作成 児童補装具費の申請について ◎補装具費の申請をされる方へ （身体障害者手帳・難病に基づき作成す…

在宅重症心身障害児(者)レスパイト等 訪問看護事業のご案内 在宅の重症心身障害児（者）や医療的ケアを要するお子様を介護されているご家族等の一時休 養や就労…

令和６年度版 障害者おむつ一覧 （令和6年4月～令和7年3月配送分対応） （認定番号をご記入いただくと、ご連絡の際便利です。） 電話：0120－8910…

第１号様式(第５条関係) 杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業登録申請書 兼医師意見書作成費用助成申請書 令和 …

杉並区重症心身障害児（者）在宅レスパイト等訪問看護事業 医師意見書 標記事業の利用は差し支えありませんので、下記のとおり情報提供いたします。 被介護者氏…

第１号様式（第３条関係） おむつ使用状況証明書 杉並区長 宛 （障害者） 住 所 杉並区 …

９.寝具乾燥サービス 体の状態 1.寝たきり　　2.その他具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 実施コース 1.乾燥コース　　2.…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

８.訪問入浴サービス 介護保険 　　　　スギナミ　イチロウ 障 害 ・ 疾 病 障害名 　　脳出血による下肢機能障害（１級）・上肢機能障害（１…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

第１号様式（第４条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉並区長 宛 利用者 住所 …

第２号様式（第４条関係） 氏　　　名 住　　　所 電話番号 入浴許可年月日 主治医名 病院・医院名 所　在　地 電話番号 氏　　　名 続　柄 住…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　障害手当（児…

※　裏　裏面あり　　別　別紙あり １.　心身障害者福祉手当 裏 ６.　リフト付タクシー補助券の交付 裏 11．緊急通報システムの設置 別 ２.　…

氏　　　名 生年月日 　 年 月 日 歳 電話番号 入浴の可否 可 否 　＊　入浴する際の注意事項があればご記入ください。 血　　　圧 感　染　症 …