年 月 日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏 名 生年月日 住 所 勤務形態 平 日 土曜日 不規則 勤 …
ここから本文です。 |
年 月 日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏 名 生年月日 住 所 勤務形態 平 日 土曜日 不規則 勤 …
年 月 日 住 所 氏 名 氏 名 生年月日 住 所 勤務形態 勤務地 職種又は 業務内容 平 日 土曜日 不規則 勤 務 …
杉並区の移動支援事業 ポケットbook 杉並区保健福祉部障害者施策課 Vol.1 令和5年3月31日作成 ポケットbookとは • このポケットbo…
第2号様式(第7条関係) ジェノグラム(家族図)、家族の状況 □□□□-□□□□ ◇◇◇◇-◇◇◇◇ <サービス利用状況> ⇒有の場合、その内容(お薬…
第2号様式(第7条関係) ジェノグラム(家族図)、家族の状況 <サービス利用状況> ⇒有の場合、その内容(お薬手帳や処方箋の写しを添付し省略可) ( )…
第2号様式(第3条関係) (提出先) 杉並区長 宛 年 月 日 事業所名 代表者名 所在地及び連絡先 緊急時対応計画提出届 緊…
(対象者: 様) 第3号様式(第4条関係) 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等作成費請求書 …
第2号様式(第3条関係) (提出先) 杉並区長 宛 フリガナ 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 …
都加算請求 短期入所編 1.都加算制度について 2.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 3.年度当初の届出書類 4.請求に必要な書類・提出…
都加算請求 共同生活援助(GH)編 1.都加算制度について 2-1.都加算補助要件「福祉サービス第三者評価の受審」 2‐2.都加算補助要件「外部研修等の…
地域生活支援拠点等と 緊急時対応計画について 杉並区役所障害者施策課基幹相談支援係 令和3年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和4年3月 杉…
国保連請求事務 1.国保連請求全般について 2.計画相談支援費の請求について 3.モニタリングの請求について 1.国保連請求全般について(1/2) 〇…
杉並区内障害者施設での 集団感染症報告等について 2 季節性インフルエンザや感染性胃腸炎、その他疾患集団発生報告書については、 ①杉並保健所保健予防課※休…
令和3年度障害福祉サービス等に関する事業所説明会 令和3年度事故報告及び実地指導の報告 障害者施策課指導担当 1.事故の報告について 各施設・事業所にお…
障害者虐待防止の対応 令和3年度障害福祉サービス等に関する事業者説明会 令和4年3月 障害者施策課基幹相談支援係 【杉並区の障害者虐待の現状】 令…
完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住…
完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住 …
〈杉並区移動書式E〉 杉並区障害者施策課長 宛 (届出者) ㊞ 下記のとおり本日、 下記契約に係る について、 完了しましたのでお届けします。 つき…
氏名 様 ) ) ウィークリープラン 身体介護 訪問看護、訪問入浴等 家事援助 重度訪問介護 通院介助 行動援護 介護保険 通所 ○○生活園 送…
氏名 様 ) ) ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護(身有・身無)移動支援(重度・軽度) 月 ~ - 身体介護・通院等介助・乗降介助・…
<杉並区移動書式G> 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード …
フリガナ 年齢 ~ モニタリング頻度 量 (頻 度・時 支給期間 提供機関 担当者 内容 頻度 援助者 年 月 日 ~ 年 …
令和 年 月分 様 ◎サービス等の利用状況 ◎本人・家族からの情報 ◎計画変更の必要性など [ 有 ・ 無 ] 住所: 主たる障害: サービス等利…
介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係 る区独自報酬についての Q&A(令和3年4月1日) 問1 ケアプラン等の提出…
<杉並区移動書式 K> グループ支援届出書 ※支援実施前に、障害者施策課管理係へ提出してください。 ※要件や注意点等はガイドラインを参照して…
令和3年4月1日現在 杉並区 障害者施策課 杉並区では、杉並区障害者等移動支援事業実施要綱に基づいて、屋外での移…
様 十 万 千 百 十 円 (内訳) ************************************** 切 り 取 り 線 *********…
様 十 万 千 百 十 円 (内訳) ************************************** 切 り 取 り 線 *********…
記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …
~ ~ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …
様式2 氏名 様 ) ) ウィークリープラン <主なサービス表示例> 介護保険(訪問サービス) 身体介護 重度訪問介護 医療系(往診・訪看・訪問…
氏名 様 ) ) ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援(重度・軽度) 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…
同行援護(別表) ●外出の目的、回数等について 1 回 2 時間 分 申請者名 杉○ なみこ (1)日常生活の中で必要不可欠な外出 行き先…
平成 29年 5月 1日 杉並区長宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎ 法人 その事業所 ○○ 事業所 …
年 月 日 杉並区長宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代 表 者 下記のとおり当事業者との契約内容(障害…
平成 29年 5月 1日 杉並区長 宛 事業者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 事業者及び ◎◎ 法人 その事業所 ○○ 事業所 …
年 月 日 杉並区長 宛 事業者番号 事業者及び その事業所 の名称 代 表 者 下記のとおり当事業者との契約内容(障…
所在地 (区市町村名) ※「申請者確認欄」の該当欄に「○」を付し、添付書類等に漏れがないよう確認してください。 申請者確認欄 ① ② ④ ⑤ …
障害福祉サービス事業等の定款表記について 平成 25 年 4 月、現行の「障害者自立支援法(以下「現行法」という。)」が「障害者の日常生活及び…
入力 点検 送信 申立年月日 年 月 日 番号 申立事由コード※(上2桁:様式番号 下2桁:申立理由番号) ( 再請求年月 年 月) 【様式番号】…
<杉並区移動書式J> 契約書記載事項変更届 杉並区保健福祉部障害者施策課長 宛 令和 年 月 日 (届出者) 所在地 …
〈杉並区移動書式F〉 〒 - 号契約番号 杉障策契第 月年 当月委託料の計 ① 円 請求者 杉並区移動支援事業委託(基本契約) 法人所在地 電…
<杉並区移動書式 C> 登録ガイドヘルパー名簿 (令和 年 月 日現在) № 氏 名 ガイドヘルパーの資格要件 介護福…
〈杉並区移動書式B〉 杉並区障害者施策課長 宛 (届出者) ㊞ ※この届出書は、契約締結後概ね10日以内に区へ提出すること(変更があった場合も同様)。 …
<杉並区移動書式A> サービス事業所指定確認票 下記により、障害福祉サービスを行う者(法人)としての指定を、現に都道府県知事から 受けていること…