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～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLやこだわり等、本人の様子が分かる情報 氏名…

杉並区が考えるモニタリング １、モニタリングの効果が本人の利益につながること。 ２、モニタリングは評価することである。(動くことではない） ３、モニタリン…

年　　　月　　　日 証明者 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 平　日 土曜日 不規則 勤　…

年　　月　　日 住　　所 氏　　名 氏　　名 生年月日 住　　所 勤務形態 勤務地 職種又は 業務内容 平　日 土曜日 不規則 勤　務 …

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

様 十 万 千 百 十 円 （内訳） **************************************　切　り　取　り　線　*********…

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 銀 行 金融機関コード 信用金庫 …

支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 振込先金融機関 ○○○ 銀 行 金融機関コード 信…

令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 所在地 …

記入例 令和 年 月 日 日常生活用具の給付に係る契約 内容変更 届出書 …

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住…

完 了 届 兼 検 査 請 求 書 令和 年 月 日 杉並区保健福祉部 障害者施策課長宛 請負人 住 …

第２号様式（第３条関係） （提出先） 杉並区長　宛 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届 　障害福祉サービスの支給（変更）決定を行うに当た…

（対象者： 様） 第３号様式（第４条関係） 障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等作成費請求書 …

～ ～ ※通院頻度等 ※本人の関係機関・事業所名、担当者名、役割等 /月 /月 /月 /月 ※ADLや本人の様子が分かる情報 杉並区 ) …

様式２ 氏名 様 ） ） ウィークリープラン ＜主なサービス表示例＞ 介護保険（訪問サービス） 身体介護 重度訪問介護 医療系（往診・訪看・訪問…

氏名 様 ） ） ウィークリープラン 家事援助 乗降介助 同行援護 移動支援（重度・軽度） 回 時間 時間 時間 1ヶ月の回数 合計時間 余暇・社会…

第３号様式（第４条関係） 金　　額 十 万 千 百 十 円 ￥ 1 6 3 2 9 　令和　　年　　月　　日 　杉並区長宛 〒166-8570 住　…

令和 年 月 日 委 任 状 杉 並 区 長 宛 委 任 者 住 所 …

【記載例】※請求書に記載した請求者と口座名義が異なる場合に必要です。 請求書に添付してください。 令和 年 月 日 …