(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…
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(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…
(別紙14-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護 □ 2 (介護予防)訪問リハビリテーション …
(別紙23) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …
(別紙23-2) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …
新 第3号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) - ㎡ 人 : ~ : : ~ : : ~ …
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書F(勤続年数) 参考計算書(F)勤続3年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
(1) 事業所基本情報 (2) 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。(加算を算定しない事業所は記入及び届出…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式) 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(別紙43) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ …
第2号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) か所 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
第23号様式(第5条関係) 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 FAX番…
第18-1号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2)…
(別紙14) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一…
第 27号様式(第3条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …
年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…
第3号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所(施設)の名称 (変更前) 事業所(施設…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
第22号様式(第3条・第5条関係) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
第20号様式(第3条、第5条関係) 平面図 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
第1号様式(第3条関係) 法人番号 フリガナ 名 称 (郵便番号 - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 (内線) FAX番号 フリガナ …
第18号様式(第3条、第5条関係) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) …
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙14) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
(別紙1-3-2) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 高齢者…
(別紙12) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問介護 □ 2(介護予防)訪問入浴介護 …
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…
参考計算書E(有資格者の割合) 参考計算書(E)有資格者の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ (ァ)…
参考計算書D(勤続10年以上の介護福祉士の割合) 参考計算書(D)勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
参考計算書C(常勤職員) 参考計算書(C)常勤職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書A(介護福祉士の割合) 参考計算書(A)介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ (…
幼稚園・認定こども園用 退 園 ・ 転 出(転 居) 届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 …
令和 6年度 第4号様式(第 13 条関係) 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…
【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …
【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …
令和 5年度 第4号様式(第 13 条関係) 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…