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申請を行う保護者の□欄にチェックをしてください。 ※通知カード廃止に伴い、令和2年5月25日以降に転入・転居した場合や、 　現在の住所氏名等と記載事項が相違…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【居宅介護支援事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧 ③添付書類（下記一覧表のとおり） …

事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 　　　　　　　　提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …

（別紙36－2） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 特定事業所加算(A)に係る届出内容 有 ・ 無 (1) 　常勤かつ専従…

（別紙36） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　特定事業所加算(Ⅰ) □ 2　特定事業所加算(Ⅱ) □ 3　特定事業所…

（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

第11号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 管 理 者 フリガナ １　記入…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　な…

　　　　年　　　　月サービス提供分 １　主任介護支援専門員の状況　イ（１）・ロ（２）・ハ（２）・ニ（２）関係　 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ａ】 　←　加算Ⅰの場合の…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 ○○年○○月○○日 杉並区教育委員…

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 …

○○年〇〇月○○日 杉並区教育委員長 あて 証明者 所在地 杉並区阿佐谷南○丁目○番○号 事業所名 ××商事 代表者…

年 月 日 杉並区教育委員長 あて 証明者 所在地 事業所名 代表者名 印 電話…

人 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告し…

十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 保 育 の 利 用 停 止 願 保護者住所…

誓 約 書（加害者側) 杉並区国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基 づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって…

御中 ■　人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間…

第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 　 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤…

御中 　私が加害者（ 　に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 　つきましては、次の…

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ～ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

杉並区定期利用保育施設の保育（利用）時間について 杉並区長 宛 児童氏名 施設…

受付番号 杉並区定期利用保育事業利用取止め（退所）届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 杉並区 …

杉並区定期利用保育事業利用申込取下届 年 月 日 杉並区長 宛 住所 杉並区 丁目 番 号 …

第１号様式（第 3条関係） 屋外広告物の表示・掲出に関する事前相談書（ 新 規 ・変 更 ） 年 月 日 …

２．屋外広告物の表示・掲出に関する事項 （１）屋外広告物の表示・掲出に関する基本方針 屋外広告物は都市景観の重要な要素になっており、区民生活にも大きな影響を…

普　通　徴　収　切　替　理　由　書　(兼仕切書（紙）) ≪普通徴収切替理由書の記入・提出について≫ １．この普通徴収切替理由書は、当面、普通徴収を認める基準（…

第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長あて …

第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長あて …

ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 杉並区阿佐谷南一…

ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

第1号様式(第7関係) (17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

第1号様式(第7関係) (17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 建 物 の 規 模 地上 階 ／ 地…

コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 有機溶剤の取り扱いがある場合は記入 建 …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙14－7） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　サービス提供体制強化加算（Ⅰ） □ ２　サービス提供体制強化加算（…