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2024年3月21日

(様式)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (PDF 150.7KB) pdf

(別紙1-1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 □ 1 な…

2021年5月18日

(様式)居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) (PDF 15 pdf

    年    月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係  【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】  ← 加算Ⅰの場合の…

2021年5月18日

(記入例)勤務形態一覧表 (PDF 99.0KB) pdf

(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…

2021年11月26日

(記入例)預かり証明書 (PDF 110.6KB) pdf

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 ○○年○○月○○日 杉並区教育委員…

2021年11月26日

(様式)預かり証明書 (PDF 94.3KB) pdf

※ 上記内容確認のため、杉並区教育委員会より児童を預かる方に連絡する場合がありますので、ご了承 ください。 …

2019年4月16日

(記入例)就労証明書 (PDF 155.0KB) pdf

○○年〇〇月○○日 杉並区教育委員長 あて 証明者 所在地 杉並区阿佐谷南○丁目○番○号 事業所名 ××商事 代表者…

2019年4月16日

(様式)就労証明書 (PDF 134.6KB) pdf

年 月 日 杉並区教育委員長 あて 証明者 所在地 事業所名 代表者名 印 電話…

2021年12月22日

(様式)納入申告書 (PDF 83.8KB) pdf

カテゴリ申請書サービス > 税金 > 課税

人 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告し…

2021年12月22日

(記入例)納入申告書 (PDF 112.9KB) pdf

カテゴリ申請書サービス > 税金 > 課税

十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記の とおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。…

2022年8月26日

(様式)保育の利用停止願 (PDF 63.5KB) pdf

令和 年 月 日 杉並区長 宛 保 育 の 利 用 停 止 願 保護者住所…

2022年7月8日

(様式)誓約書 (PDF 78.3KB) pdf

誓 約 書(加害者側) 杉並区国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基 づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって…

2021年7月20日

(様式)人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 112.2KB) pdf

御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため 受傷が軽微で、短期間…

2021年7月20日

(様式)事故発生状況報告書 (PDF 125.2KB) pdf

第 号 ・ 歩道: ・ ・ ・ ・ ・ ( ) 甲車両: (制限速度 ・ (制限速度   □ □ □ その他 ( ) □ 勤務時間中 □ 通勤…

2021年7月20日

(様式)同意書 (PDF 112.8KB) pdf

御中  私が加害者(  に対して有する損害賠償請求権は、法令(注1)により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。  つきましては、次の…

2024年2月21日

(様式)第三者の行為による傷病届 (PDF 119.4KB) pdf

年 月 日 〒 年 月 日 〒 〒 年 月 日 時 分頃 保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ~ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当…

2020年6月11日

(様式)杉並区定期利用保育施設の保育(利用)時間について (PDF 106.5KB) pdf

杉並区定期利用保育施設の保育(利用)時間について 杉並区長 宛 児童氏名 施設…

2020年6月11日

(様式)杉並区定期利用保育事業利用取止め(退所)届 (PDF 78.5KB) pdf

受付番号 杉並区定期利用保育事業利用取止め(退所)届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 杉並区 …

2017年3月3日

(様式)杉並区定期利用保育事業利用申込取下届 (PDF 60.1KB) pdf

杉並区定期利用保育事業利用申込取下届 年 月 日 杉並区長 宛 住所 杉並区 丁目 番 号 …

2021年6月15日

(様式)屋外広告物の表示・掲出に関する事前相談書 (PDF 130.4KB) pdf

第1号様式(第 3条関係) 屋外広告物の表示・掲出に関する事前相談書( 新 規 ・変 更 ) 年 月 日 …

2016年12月22日

屋外広告物の表示・掲出に関する事項 (PDF 335.6KB) pdf

2.屋外広告物の表示・掲出に関する事項 (1)屋外広告物の表示・掲出に関する基本方針 屋外広告物は都市景観の重要な要素になっており、区民生活にも大きな影響を…

2017年10月25日

(様式)普通徴収切替理由書(兼仕切書(紙)) (PDF 182.0KB) pdf

カテゴリ申請書サービス > 税金 > 課税

普 通 徴 収 切 替 理 由 書 (兼仕切書(紙)) ≪普通徴収切替理由書の記入・提出について≫ 1.この普通徴収切替理由書は、当面、普通徴収を認める基準(…

2019年8月20日

(記入例)簡易専用水道給水開始報告事項変更(廃止)報告書 (PDF 110.2KB) pdf

第15号様式(第10条関係) OA処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長あて …

2019年8月20日

(様式)簡易専用水道給水開始報告事項変更(廃止)報告書 (PDF 57.4KB) pdf

第15号様式(第10条関係) OA処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長あて …

2020年10月29日

(記入例)簡易専用水道給水開始報告書 (PDF 190.0KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 杉並区阿佐谷南一…

2020年10月29日

(様式)簡易専用水道給水開始報告書 (PDF 150.1KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 …

2019年8月20日

(記入例)小規模給水施設変更(廃止)届 (PDF 99.6KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 別記第2号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

2019年8月20日

(様式)小規模給水施設変更(廃止)届 (PDF 66.3KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 別記第2号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

2019年8月20日

(記入例)小規模給水施設変更(廃止)届 (PDF 121.0KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 別記第2号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

2020年10月29日

(記入例)小規模給水施設設置届 (PDF 196.4KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 別記第1号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者 杉並 太郎 …

2020年10月29日

(様式)小規模給水施設設置届 (PDF 152.0KB) pdf

OA処理済 台帳処理済 別記第1号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …