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年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

（別紙１－２） ■ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ 46 …

（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

第１８-１１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (…

第１2号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 １　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

第２号様式 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における常勤…

第８号様式 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 法人番号 年 月 日 事業所の名称 （変更…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙26） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 医療連携強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ …

（別紙25） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　看護体制加算（Ⅰ） □ 2　看護体制加算（Ⅱ） □ 3　看護体制加算（Ⅲ）イ □ 4　看護…

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙13） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　訪問入浴介護事業所 □ 2　短期入所生活介護事業所 □ 3　小規模多機能型居宅介護事業所…

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…