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2016年10月7日
（様式）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 271.6KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 建 物 の 規 模 地上 階 ／ 地…
2016年10月7日
（記入例）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 329.1KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 有機溶剤の取り扱いがある場合は記入 建 …
2024年3月21日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 （PDF 89.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
2024年3月21日
（様式）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （PDF 40.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙14－7） 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ １ サービス提供体制強化加算（Ⅰ） □ ２ サービス提供体制強化加算（…
2024年3月27日
（様式）記載事項（付表） （PDF 171.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…
2024年3月27日
（様式）勤務形態一覧表 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2018年12月28日
（様式）平面図 （PDF 49.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
2024年3月24日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 （PDF 54.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
2024年3月27日
（様式）記載事項（付表） （PDF 126.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…
2024年3月27日
（様式）勤務形態一覧表 （PDF 889.6KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…
2024年3月27日
（様式）変更届出書 （PDF 82.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…
2024年3月21日
（様式）口腔連携強化加算に関する届出書 （PDF 53.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
2024年3月21日
（様式）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （PDF 60.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙10） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．判定期間（※） 令和 年度 □ 前期 □ 後期 ２．判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア．…
2019年1月21日
（様式）サービス提供責任者経歴書 （PDF 70.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …