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第10号様式（第14条関係） 請求書兼口座振替依頼書 １.申請者（請求者） フ　リ　ガ　ナ （1,2,4枚目） 〒 166-0004 杉並区阿佐谷南…

第10号様式（第14条関係） 請求書兼口座振替依頼書 １.申請者（請求者） フ　リ　ガ　ナ （1,2,4枚目） 〒 〒 *仮住所の電話 記 住…

記入例 第2号様式（第8条関係） 区　提　出 1.申請者・代理人 フ　リ　ガ　ナ （1,2,4枚目） 〒 166-0004 杉並区阿佐谷南1-15-…

第7号様式（第11条関係） １.申請者・代理人 フ　リ　ガ　ナ 〒 166-0004 杉並区阿佐谷南1-15-1 〒 *仮住所の電話 なみすけ建設…

第7号様式（第11条関係） １.申請者・代理人 フ　リ　ガ　ナ 〒 〒 *仮住所の電話 電話 〒 携帯電話 記 住居表示： 杉並区　　　　　…

第２号様式（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 氏名 …

第３号様式(第８条関係) 年 月 日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 氏名 …

第 1号様式（第５条関係） 記入例 ＊２部提出してください 令和 ○年 ○月 ○日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 …

第 1号様式（第５条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて （建築主） 住所 氏名 …

第３号様式(第８条関係) 記入例 ＊２部提出してください 令和○年○月○日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 杉並区 阿佐ヶ谷…

第２号様式（第７条関係） 令和 ○年 ○月 ○日 杉 並 区 長 あて （建築主）住所 杉並区 阿佐ヶ谷 1-15-1 …

第11号様式の４（第14条の５関係） 事 故 報 告 書 （ 詳 細 ） 建築基準法第12条第５項の規定に基づき、下記の事故についての詳細を…

第11号様式の３（第14条の５関係） 事故報告書（速報） 建築基準法第12条第５項の規定に基づき、下記のとおり事故が発生しましたので報告します。 …

・低･中･高木をバランスよく配植する。 ・季節感を醸し出す花木や草花を植 　栽する。 ・環境に適した樹種を選定する。 ・維持管理を考慮する。 ・地盤改…

第 10 号の３様式（第 15 条の４関係） （１面） 公共施設の整備に係る事前協議書 年 月 日 杉…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－４ 生活道路 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－４－①舗装 歩道、通…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－２ 公園・緑地 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－２－(１)接道部 …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－１ 公共建築物 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－１－(１)建物の配置 …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－５ 河川等 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－５－①護岸・河道 善福…

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－３ 幹線道路 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－３－①舗装 舗装は、…

（第21条関係） 公共施設の整備に係る事前協議の対応見込み報告書 年 月 日 杉並区長 宛 協議者名 …

杉並区公共施設景観形成指針に対する措置状況説明書 ５－１ 公共建築物(外観の色彩の変更) 当該行為における景観形成に関する考え方 記載欄 ５－１…

（第17条第3項関係） 大規模建築物の建築等に係る事前協議の対応見込み報告書 年 月 日 杉並区長 宛 協議者（事業主…

第10号の２様式（第15条の３関係） （１面） 大規模建築物の建築等に係る事前協議書 年 月 日 杉並区…

大規模建築物景観形成指針及び景観形成基準に対する措置状況説明書 建築物の建築（延べ面積 3,000㎡以上） 水とみどりの景観形成重点地区 善福寺川・神田…

大規模建築物景観形成指針及び景観形成基準に対する措置状況説明書 建築物の建築（延べ面積 3,000㎡以上） 水とみどりの景観形成重点地区 玉川上水沿い周…

大規模建築物景観形成指針及び景観形成基準に対する措置状況説明書 建築物の建築（一般地域 延べ面積 3,000㎡以上） 【凡例】＊：指針 ◇：基準 当…

土地の開墾、土石の堆積等 景観形成基準に対する措置状況説明書 一般地域 造成面積 1,000 ㎡以上 （１）形態・意匠 ①大幅な地形の改変を避…

開発行為 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 開発区域面積 500 ㎡以上 …

開発行為 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 開発区域面積 500 ㎡以上 （１）土地利用 …

開発行為 景観形成基準に対する措置状況説明書 一般地域 開発区域面積 1,000 ㎡以上 （１）土地利用 ①事業地内のオープンスペースと周辺地…

工作物 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 高さ 10m以上の工作物又は高さ …

工作物 水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 高さ 10m以上の工作物又は高さ 2m以上の擁壁、橋…

工作物 景観形成基準に対する措置状況説明書 一般地域 高さ 10m以上の工作物及び高さ 2m以上の擁壁 （１）規模 ①周辺の公園、道路、河川な…

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 延べ面積 3,000㎡以上 当該行為における…

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 高さ 10ｍ未満かつ延べ面積 500㎡未満 …

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 善福寺川・神田川・妙正寺川沿い周辺地区 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 500㎡以上 …

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 延べ面積 3,000㎡以上 当該行為における景観形成に関する考…

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 高さ 10ｍ未満かつ延べ面積 500㎡未満 当該行為における景…

水とみどりの景観形成重点地区の景観形成基準に対する措置状況説明書 玉川上水沿い周辺地区 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 500㎡以上 当該行為における景…

一般地域の景観形成基準に対する措置状況説明書（建築物の建築等） 一般地域 延べ面積 3,000㎡以上 当該行為における景観形成に関する考え方 記載…

一般地域の景観形成基準に対する措置状況説明書（建築物の建築等） 一般地域 高さ 10ｍ以上又は延べ面積 1,000㎡以上 当該行為における景観形成に関…

第４号様式（第８条、第13条関係） 景観計画区域内における行為の完了（中止）届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者（…

第３号様式（第８条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

第５号様式（第11条関係） 景観計画区域内における行為の変更届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

第７号様式（第13条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の通知書 年 月 日 杉並区長 宛 通知者…

第３号様式（第８条関係） （１面） 景観計画区域内における行為の届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(…

第４号様式（第８条、第13条関係） 景観計画区域内における行為の完了（中止）届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者（…

第５号様式（第11条関係） 景観計画区域内における行為の変更届出書 年 月 日 杉並区長 宛 届出者(事業主)…

第５号様式（第10条関係） 状 況 報 告 書 年 月 日 杉並区長 宛 …

第６号様式（第 11条関係） 取 り や め 届 年 月 日 杉並区…

第２号様式（第９条関係） 取 下 げ 届 年 月 日 杉並区長 宛 …

第４号様式（第１０条関係） 工 事 完 了 報 告 書 年 月 日 杉並区長 宛 …

第一号の三様式（第二条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 認 定 申 請 書 （既 存） 年 月 日 …

第一号様式（第二条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） 年 …

第一号の二様式（第二条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） …

第三号様式（第八条関係）（日本産業規格Ａ列４番） 変 更 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築／ 既 存） 年 月 日 …

第七号様式（第十四条関係）（日本産業規格Ａ列４番） 承 認 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築／ 既 存） 年 月 日…

第六号様式（第十三条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 変 更 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） 年 月 日…

第五号様式（第十一条関係）（日本産業規格Ａ列４番） （第一面） 変 更 認 定 申 請 書 （新 築 ／ 増 築・改 築） 年 月 日…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　…

「地域清掃活動」計画書 団体名等 　あなたの団体・グ ループの名称を記入し てください。 実施日（期間） 　実施予定日、実施日 数を記入してくださ…

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収登録団体…

第 3号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収登録団体変…

第５号様式（第７条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 登 録 番 号 集団回収報奨金振込口座届 団 体 名 代…

第 1号様式（第５条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 集団回収団体登録申請書 団 体 名 登録番号 代 表 者 住…

地下水揚水施設氏名等変更報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

地下水揚水施設承継報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

第３６号様式（第 72条関係） 地下水揚水施設 設置 届出書 変更 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

地下水揚水施設廃止報告書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 氏 名 …

第 1８号様式（第 45条関係） 地 下 水 揚 水 量 報 告 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長…

振動規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 液圧プレス（矯正プレスを除く。） ロ 機械プレス …

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第４(第 6条関係) 振動の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 ○○ 年 △ 月…

様式第３（第 6条関係） 特定施設の種類及び能力ごとの数 変更届出書 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 令和 年 月 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 …

様式第１(第 4条関係) 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

騒音規制法の特定施設（法第 2条、施行令第 1条、別表第 1） （1）金属加工機械 イ 圧延機械（原動機の定格出力の合計が 22.5キロワット以上…

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届け出ます。 特定施設使用全廃届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 承継した日から 30日以内 令和 ○○ 年 △ 月 □ …

の規定により、次のとおり届けます。 承 継 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて…

の規定により、次のとおり届け出ます。 氏 名 等 変 更 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第４ 騒音の防止の方法変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第３ 特定施設の種類ごとの数変更届出書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 着工予定年月日の30日前までに届出 令和 ○○ 年 △ 月 □ 日 杉 …

様式第１ 特 定 施 設 設 置 届 出 書 令和 年 月 日 杉 並 区 長 あて 住 所 氏 …

第２３号様式(第 48条関係) 東京都公害防止管理者 選任 届出書 解任 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …

第２８号様式（第 51条関係） 適正管理化学物質の使用量等報告書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

第２９号様式（第 52条関係） 化 学 物 質 管 理 方 法 書 年 月 日 杉 並 区 長 宛 住 所 …

No. 物質名 参考:化管法 （第一種指定化合物） 1 アクロレイン 10 2 アセトン 対象外 3 イソアミルアルコール 対象外 4 イソプロピル…