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（別紙18） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（別紙３） 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ） □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…

第７号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） 戸 人 人 人 人 人 人 人 　 備考 常勤換算後の…

（別紙47） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙46） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ １　夜間支援体制加算に係る届出内容 ① 共同生活住居の数 有 ・ 無 ② 定員超過…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙14－6） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）特定施設入居者生活介護 □ 2　地域密着型特定施設入居…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

（別紙35） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護 □ 2　地域密着型特定施設入居者生活…

（別紙48－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ 　（ア）…

（別紙48） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ ○医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出内容 有 ・ 無 ・医療連携体制加算（Ⅰ）イ～…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

第６号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 建物の構造…

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

（別紙13） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　訪問入浴介護事業所 □ 2　短期入所生活介護事業所 □ 3　小規模多機能型居宅介護事業所…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり…

（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護 □ 2　（介護予防）通所リハビリテーション □ 3　地域…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…

第４号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 　 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サ…

（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（別紙22） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所 …

（別紙22－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員…

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護 □ 2　（介護予防）通所リハビリテーション □ 3　地域…

（別紙１4－2） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問看護 □ 2　（介護予防）訪問リハビリテーション …

（別紙23） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …

（別紙23－2） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …

新　第３号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） － ㎡ 人 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ …

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（別紙43） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ 　③ □ ・ …

第２号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） か所 － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 備考 ○…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第23号様式（第5条関係） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番…

第１８-１号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2)…

（別紙14） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問入浴介護 □ 2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一…

第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …

年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…

第３号様式 年 月 日 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所（施設）の名称 （変更前） 事業所（施設…

第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

第22号様式（第3条・第5条関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…

第１号様式（第３条関係） 法人番号 フリガナ 名　称 （郵便番号 － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX番号 フリガナ …

第１８号様式（第３条、第５条関係） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) …

（別紙16） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙14） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　（介護予防）訪問入浴介護 □ 2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…

（別紙１－３－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 高齢者…

（別紙12） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １　訪問介護 □ ２（介護予防）訪問入浴介護　…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

建築物等 に係る関 係法令誓 約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※ここに記載しているのは一例です。追加で書類の…

参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…

参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…

幼稚園・認定こども園用 退 園 ・ 転 出（転 居） 届 杉並区長 宛 令和 年 月 日 住 所 …

令和 6年度 第４号様式（第 13 条関係） 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…

【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …

【記入例及び注意事項】 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 【裏面あり】 …

令和 5年度 第４号様式（第 13 条関係） 杉並区長 宛 施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書…