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令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

第１号様式（第３条関係） 円 日 給与等が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 給与等支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第４号様式（第３条関係） 委 任 状 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 …

被保険者氏名 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

第５号様式（第３条関係） 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 （代 理 人） 住 所 …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 年 月 日 杉並区長 宛 私（被保険者） …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 令和４年１２月２日 杉並区長 宛 私（被保険者） 国保 二郎 …

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第１号様式（第３条関係） 4 0 1 6 0 0 円 日 　　16　　17　　18　　19　　20　　21　　22　　23　　24　　25　　26　　27…

被保険者氏名 国保 二郎 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和４年 ３月…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育給付認 定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育給付認 定・施…

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙39） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

（別紙38） 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　介護老人保健施設 □…

（別紙37） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常生活…

（別紙37－２） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常…

（別紙34） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙25－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　看護体制加算（Ⅰ）イ □…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

※注 ： 裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出してください。 自動車臨時運行許可申請書 車名 Maker of the v…

フリガナ (以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日（提供日数）」、「提供時間」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能） □ 日 ～ 日 （…

　　年　　月　　日 杉並区長　宛 １．申請者に関する事項 □ 法人 □ 国立大学法人 □ 公立大学法人 □ 学校法人 □ 社会福祉法人 □ 株式会社 …

（法第 58条の 10第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを宣誓する書面） 杉並区長 宛 …

別　紙 （確認　認可外保育施設） １．届出等に関する事項 認可外保育施設指導監督基準を満たす証明書の交付の有無 □ 有 □ 無 認可外保育施設指導監督基…

(確認辞退　共通） 　　年　　月　　日 杉並区長　宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …

別　紙 （確認　一時預かり事業） １．事業所に関する事項 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 保育所 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保育事業所 □ その他…

(確認変更　共通） 　　年　　月　　日 杉並区長　宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …

別　紙 （確認　病児保育事業） １．事業所に関する事項 □ 診療所 □ 病院 □ 認定こども園 □ 保育所 □ 幼稚園 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保…

杉並区長　宛 実際に利用していることを杉並区が対象施設に確認すること。 利用料の支払い状況を杉並区が対象施設に確認すること。 課税状況を杉並区が確認するこ…

年 月 日 杉並区長 宛 保育所等を利用していない理由書 保護者氏名 印 …

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 年 月 日 杉並…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 令和○○年○○月○○日 …

委 任 状 令和 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 丁目 番 …

杉並区長宛 下記のとおり申請します ア イ 保険料に滞納のある世帯の方は、収納相談の必要があります。 住民票上別世帯の方が申請する場合は、世帯主の委任状…

交付 区 記 入 欄 確 認 資 料 １　運転免許証 係 　 員 ２　パスポート ３　その他（　　　　　　） 必要とする書類 １　標…

復職（就労再開）に関する確認書 勤務先に育児休業がない方は、以下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、 □欄にチェックしてください。 …

復学に関する確認書 保育を必要とする事由が「就学」の方が、出産のために休学した場合は、以 下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、□欄にチェ…

杉並区長　宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 1 消費税を含めずに申請します。 2 消費税を含めて申請します。 理由（必要に応…

（参考書類） 記入者 原則、工事請負者が記入 (法人名称及び代表者名もしくは担当者名) 工事場所（住居表示） 杉並区 丁目 番 号 記入に際しての注意…

土 地 使 用 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 土地所有者 住所 …

代 表 者 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 １ 住 所 …

杉並区長　宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所（居住表示） 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…

安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 １ 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…

委 任 状 年 月 日 杉並区長 宛 委任者 住所 …

第 12号様式（第 19条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第 11号様式（第 18条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第８号様式（第 14条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

第６号様式（第12条関係） 杉並区長　宛 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 年 月 日 助成決定者 住所 電話 ブ ロ ッ ク …

第４号様式（第 11条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

第２号様式（第９条関係） 杉並区長　宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 ※ 【区記載欄】 予定事業費のうち、 撤去費…

第１号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 ブ ロ ッ ク 塀 等 安 全 対 策 支 援 事 前 相 談 票…

請求書 兼 口座振替依頼書 請求金額 ただし、杉並区中小企業資金融資の貸付金に対する 年 月分から 月分の利子 補給…

杉並区中小企業資金融資利子補給停止届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …

金融機関名・支店名変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 (新金融機…

改 印 届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …

住所変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …

杉並区中小企業資金融資状況変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …

代表者変更届 （杉並区中小企業資金融資用） 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 …

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　６年　　３月　　１日生　　 保護者氏名 滞在先住所 滞…

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　年　　月　　日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 帰省先に関する確認書 出産に伴い、令和 年 月 日までに杉…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 同居（入居）同意書 …

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役　杉並…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …