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2022年6月21日
（様式）無償使用承諾書（自己管理 第11号様式乙） （PDF 87.7KB） pdf
第１１号様式乙（第２３条関係） （所有者管理となるもの） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 …
2022年6月21日
（記入例）無償使用承諾書（区管理 第11号様式甲） （PDF 132.5KB） pdf
第１１号様式甲（第２３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５…
2022年6月21日
（様式）無償使用承諾書（区管理 第11号様式甲） （PDF 86.6KB） pdf
第１１号様式甲（第２３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 （建築主等）氏名 …
2022年6月21日
（記入例）助成金交付請求書（第8号様式） （PDF 110.0KB） pdf
第８号様式（第１８条、第２１条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 請求者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ 氏名 杉並 一郎 …
2022年6月21日
（記入例）助成金交付申請書（第6号様式） （PDF 140.0KB） pdf
第６号様式（第１７条、第２１条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申 請 者 住 所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ 氏 名 杉並 …
2022年6月21日
（様式）助成金交付申請書（第6号様式） （PDF 101.0KB） pdf
第６号様式（第１７条、第２１条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申 請 者 住 所 氏 名 電 話 …
2022年6月21日
（記入例）整備承諾書（第4号様式） （PDF 127.7KB） pdf
第４号様式（第１３条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 協議申請者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１…
2022年6月21日
（記入例）申請者変更届（第3号様式） （PDF 162.3KB） pdf
第３号様式（第７条の２関係） ○○年○○月○○日 杉並区長宛 届 出 者 住所 杉並区阿佐谷南１－１５－１ （変更後の申請者） …
2022年6月21日
（様式）自主整備計画書（第1号の4様式） （PDF 106.9KB） pdf
第１号の４様式（第６条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 宛 申 請 者 住所 （建築主等） 氏名 …
2020年3月9日
（様式）特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護1・2）（第4号様式） （PDF 129.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
第 4号様式 特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護１・２） 要介護１・２の方の申込みについて 平成２７年４月以…
2020年3月9日
（記入例）特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護1・2）（第4号様式） （PDF 188.2KB pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
第 4号様式 特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護１・２） 要介護１・２の方の申込みについて 平成２７年４月以…
2024年4月17日
杉並区特別養護老人ホーム入所申込みのしおり （PDF 815.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
令和６年３月～ ＜杉並区＞ 特別養護老人ホーム入所申込みのしおり （杉並区内・区外協力・自治体間連携の介護老人福祉施設） 申込み…
2023年4月5日
特別養護老人ホームへの入所を申込む方へ （PDF 345.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）とは、身体が不自由なため寝たきり状態の方、認知 症がある方等に、日常生活に必要な身の回りの介護・機能訓練・療養上の世話な…
2024年4月17日
（様式）取下届（第5号様式） （PDF 68.6KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
第 5号様式 取下届 特別養護老人ホーム施設長 様 …
2024年4月17日
（様式）エクレシア南伊豆入居申込書（杉並区民用）（第3号様式 表・裏） （PDF 216.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
第３号様式（表） ・この申込書の提出後に、介護者の状況や本人の状況に変更が生じた場合、 要介護認定を更新した場合、要介護認定区分が変更となった場合には …
2024年4月17日
（様式）特別養護老人ホーム入所申込書（第2号様式 表・裏） （PDF 251.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 高齢者 > 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
第２号様式（表） 特別養護老人ホーム入所申込者状況票 入所希望者本人氏名 該当する項目すべてに☑をしてください…