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(確認変更　共通） 　　年　　月　　日 杉並区長　宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …

別　紙 （確認　病児保育事業） １．事業所に関する事項 □ 診療所 □ 病院 □ 認定こども園 □ 保育所 □ 幼稚園 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保…

杉並区長　宛 実際に利用していることを杉並区が対象施設に確認すること。 利用料の支払い状況を杉並区が対象施設に確認すること。 課税状況を杉並区が確認するこ…

年 月 日 杉並区長 宛 保育所等を利用していない理由書 保護者氏名 印 …

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

　申込み時に育児休業取得中の方、申込み以後利用希望月の末日の前日まで（の間）育児休業を取得予定の方はご提出 ください。 　申込みの際に特に注意していただきた…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 年 月 日 杉並…

第５号様式（第４条関係） 納税管理人 申 告 承認申請 認定申請 書（ 特別区民税・都民税 ） 令和○○年○○月○○日 …

委 任 状 令和 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 丁目 番 …

杉並区長宛 下記のとおり申請します ア イ 保険料に滞納のある世帯の方は、収納相談の必要があります。 住民票上別世帯の方が申請する場合は、世帯主の委任状…

交付 区 記 入 欄 確 認 資 料 １　運転免許証 係 　 員 ２　パスポート ３　その他（　　　　　　） 必要とする書類 １　標…

復職（就労再開）に関する確認書 勤務先に育児休業がない方は、以下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、 □欄にチェックしてください。 …

復学に関する確認書 保育を必要とする事由が「就学」の方が、出産のために休学した場合は、以 下の各項目を一読のうえ、（ ）内に記入し、□欄にチェ…

杉並区長　宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 1 消費税を含めずに申請します。 2 消費税を含めて申請します。 理由（必要に応…

（参考書類） 記入者 原則、工事請負者が記入 (法人名称及び代表者名もしくは担当者名) 工事場所（住居表示） 杉並区 丁目 番 号 記入に際しての注意…

土 地 使 用 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 土地所有者 住所 …

代 表 者 承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 １ 住 所 …

杉並区長　宛 住所 氏名 ㊞ 1 2 3 4 工事場所（居住表示） 杉並区 番 号丁目 その他関係法令に適合し、自己の責任において、安全に施工す…

安全性チェックリスト □ コンクリートブロック塀の場合 チェック項目 基 準 チェック 備考 １ 塀 の 高 さ 地盤から 2.2m以下で…

委 任 状 年 月 日 杉並区長 宛 委任者 住所 …

第 12号様式（第 19条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第 11号様式（第 18条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 申請者 住 所 …

第８号様式（第 14条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

第６号様式（第12条関係） 杉並区長　宛 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 年 月 日 助成決定者 住所 電話 ブ ロ ッ ク …

第４号様式（第 11条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 助成決定者 住 所 …

第２号様式（第９条関係） 杉並区長　宛 申請者 (法人及び管理組合の場合は、名称及び代表者名) 番 ※ 【区記載欄】 予定事業費のうち、 撤去費…

第１号様式（第８条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 ブ ロ ッ ク 塀 等 安 全 対 策 支 援 事 前 相 談 票…

請求書 兼 口座振替依頼書 請求金額 ただし、杉並区中小企業資金融資の貸付金に対する 年 月分から 月分の利子 補給…

杉並区中小企業資金融資利子補給停止届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …

金融機関名・支店名変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 (新金融機…

改 印 届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …

住所変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 代表者名 …

杉並区中小企業資金融資状況変更届 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 …

代表者変更届 （杉並区中小企業資金融資用） 年 月 日 杉並区産業振興センター事業担当課長 宛 金融機関名 …

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　６年　　３月　　１日生　　 保護者氏名 滞在先住所 滞…

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　年　　月　　日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 帰省先に関する確認書 出産に伴い、令和 年 月 日までに杉…

令和 年 月 日 杉並区長 宛 同居（入居）同意書 …

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草１・２・３・４丁目 井草1・２・３・４・5丁目 下井草２・３…

問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ①　前期…判定期間　３月分から８月分→減算適用期間　１０月分から３月分 ②　後期…判定期間　９月分…

　　介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…

特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役　杉並…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …