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令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

第１号様式（第３条関係） 円 日 給与等が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 給与等支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第４号様式（第３条関係） 委 任 状 年 月 日 委任者 （世帯主） 住所 杉並区 …

被保険者氏名 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

第５号様式（第３条関係） 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 （代 理 人） 住 所 …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 年 月 日 杉並区長 宛 私（被保険者） …

第３号様式（第３条関係） 誓約書兼同意書 令和４年１２月２日 杉並区長 宛 私（被保険者） 国保 二郎 …

第２号様式（第３条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

第１号様式（第３条関係） 4 0 1 6 0 0 円 日 　　16　　17　　18　　19　　20　　21　　22　　23　　24　　25　　26　　27…

被保険者氏名 国保 二郎 （第２面） 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和４年 ３月…

附則様式（附則第４項関係） （第１面） 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

下記のとおり申請します。　　 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 年　　…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第30条の５第１項の規定により施設等利用給付認定を申請します。 令和…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により 教育・保育給付認定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育給付認 定・施…

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育給付認 定・施…

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙39） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

（別紙38） 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　介護老人保健施設 □…

（別紙37） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常生活…

（別紙37－２） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常…

（別紙34） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙25－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　看護体制加算（Ⅰ）イ □…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

第９号様式（第３条関係） － ） 都　道 市　区 府　県 町　村 （内線） FAX 番号 （郵便番号 － ） 専 従 ＊兼務 専 従 ＊兼務 専 …

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

※注 ： 裏面をよく読んで太線内を記入し、 必要な書類を添えて提出してください。 自動車臨時運行許可申請書 車名 Maker of the v…

フリガナ (以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日（提供日数）」、「提供時間」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能） □ 日 ～ 日 （…

　　年　　月　　日 杉並区長　宛 １．申請者に関する事項 □ 法人 □ 国立大学法人 □ 公立大学法人 □ 学校法人 □ 社会福祉法人 □ 株式会社 …

（法第 58条の 10第２項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを宣誓する書面） 杉並区長 宛 …

別　紙 （確認　認可外保育施設） １．届出等に関する事項 認可外保育施設指導監督基準を満たす証明書の交付の有無 □ 有 □ 無 認可外保育施設指導監督基…

(確認辞退　共通） 　　年　　月　　日 杉並区長　宛 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 特別支援学校幼稚部 □ 認可外保育施設 □ 預かり保育事業 □ …

別　紙 （確認　一時預かり事業） １．事業所に関する事項 □ 認定こども園 □ 幼稚園 □ 保育所 □ 小規模保育施設 □ 家庭的保育事業所 □ その他…