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【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人） 区内…

【 裏面あり 】 第１号の２様式（第７条関係） 杉並区長　宛 １　申請者および申請内容　　　　　 区民（又は区民になろうとする者） 区内中小企業者（法人…

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防小規模多機能型居宅介護事業者が介護予防小規模多機能型居宅 介護の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要…

□介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 □介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 ※該当する届出にチェック ケアマネジ…

居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する（看護）小規模多機能型居宅介護支援事業者が（看護）小規模多機能型居宅 介護支援の提供に当たり、被保険者の状況を把握する…

　 産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての…

　産業商工会館の施設使用料に係る適格請求書（インボイス） 申請書 杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注…

業 の 杉並区立産業商工会館使用料 適格請求書（インボイス）交付申請方法 ご申請により産業商工会館ご利用分の「適格請求書（インボイス）」を交付いたします。 …

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 □ □ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

第４号の２様式（条例第２４条の４関係） 杉並区長　宛 ☑ ☑ □ □ 【 国 保 資 格 係 使 用 欄 】 担当者 受　付 …

委 任 状 令和 年 月 日 【代理人】※窓口に来る方 住所 氏名 …

年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

杉並区長　宛 下記のとおり申請します。 令和　　年　　月　　日 Ｔ 【申請にあたっての注意事項】 ・申請の際には、以下のいずれかの持参、又はコピーの提出、…

1 2 3 　 　 者 方 郵送申請：過去に施設を使用・支払いした分を郵送で申請する方法 業 の 杉並区地域課集会施設使用料 適格請求書（インボ…