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第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 　（申請者と同じときは省略）杉並区　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　　番　　　　　号　…

承 諾 書 年 月 日 杉並区長 宛 下記について、承諾します。 子どもショートステイ事業の利用期間中、ケ…

第 1号様式(第７条関係） 申請者 （方書） 氏名 続　柄 父 母 　杉並区子どもショートステイ新規（変更）申請書＜記入例＞ 　　利用期間 申…

児童手当・特例給付 受付印 店 　児童手当・特例給付の受け取り口座を変更しますので、杉並区から私に支給される 　手当等は、今後、上記で指定した口座に振り…

児童手当・特例給付 受付印 店 すぎなみ　　たろう 杉並 太朗 　児童手当・特例給付の受け取り口座を変更しますので、杉並区から私に支給される 　手当…

児童手当・特例給付 受付印 区民係 第 号 杉 並 区 長　　宛 　 ふりがな すぎなみ　　たろう 生年月日 ＊ 氏 名 昭和 平成 住 …

児童手当・特例給付 受付印 区民係 第 号 杉 並 区 長　　宛 令和 年　　　 月　　　 日 　 ふりがな 生年月日 ＊ 氏 名 昭和 平…

事業主の方へ（お願い） ◇ 年金加入証明書は、児童手当・特例給付の認定のために必要な書類ですので、社員・従 業員の方から申請がありましたら証明いただ…

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和 2 年 4 月 10 日 申 立 人 住 …

受付日 令和　　年　　月　　日 区民係 認 定 番 号 　第 号 杉　並　区　長　宛 令和　　　 年　　 月　　 日 申 立 人 住 所…

令和 　　 年　　 月　　 日 区民係 昭和 平成 　　 年　　 月　　 日 (建物名称等) 1　 区内 2 　区外 都・道・府・県　　　　　 　 …

　 令和 　　 年　　 月　　 日 区民係 昭和 平成 ４　　 年　７ 月　２３ 日 (建物名称等) 1　 区内 2 　区外 都・道・府・県　　　　　…

対象の子ども ○○　○○ 受給者番号 1 2 3 4 5 6 7 ○○　○○ 9 8 7 6 5 4 3 電　　　話 …

対象の子ども 受給者番号 電　　　話 氏　　　名 一次審査 二次審査 　　　　年　　月　　日 杉 並 区 長 宛 　　　　 受付区民係 担…

　 　 【　令和　●年　●月　診療分】 領収金額 ３，７００円 ただし、 ３，７００円 １，２３４点 □20％　　　　30％…

　 　 領収金額 　　　　　　　円 ただし、 円 点 □20％　　□30％　　□　　　　　％ （＊□欄をチェックしてくだ…

　 （注） 申請者は医療証の保護者欄に記載されている方（保護者欄に子どもの氏名が記載されている場合は 医療証を申請した方）となります。また、振込先金融機関は…

　 　 【記入例】 第６号様式（第９条関係） 子 ど も 医 療 助 成 費 支 給 申 請 書 負担者番号 8 ○ 1 3 ○ ○ ○ ○ 対象の…

第５号様式（第８条関係） 医 療 証 再 交 付 申 請 書 …

第５号様式（第８条関係） 医 療 証 再 交 付 申 請 書 …

No. No. 　　１７年 ４月 ２日 No. 　　１８年 ４月 ２日 No. 　　　　年 　月 　日 No. 　　　　年 　月 　日 No.…

No. No. 　　　　年 　月 　日 No. 　　　　年 　月 　日 No. 　　　　年 　月 　日 No. 　　　　年 　月 　日 No.…

健康保険被保険者資格証明書 上記の者は、当事業所の被保険者で、現にその資格を有することを証明する。 交 付 日 年…

以下の表に、必要項目を記入して、算出してください。 円 ※ 円 円 円 ※ 円 円 ※男性不妊治療に要した医療費の助成を受けようとする場合のみ記入 円 …

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

以下の表に、必要項目を記入して、算出してください。 円 円 円 円 「D」欄の金額か、３万５千円のどちらか少ない方の金額を、下記の「申請額」欄にご記入くだ…

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

第１号様式（第５条関係） 【受付ｾﾝﾀｰ】 荻窪・高井戸・高円寺・上井草・和泉 【住基・書類確認】 受付時（ ） 担当（ ） 杉並…

第５号様式（第 15条関係） 新生児聴覚検査受診結果記入書 ＜新生児聴覚検査受診結果＞ 審査の結果、助成対象外と…

第５号様式（第８条関係） ㊞ 妊婦超音波検査 （2回目以降はR5.4以降受診） 円 住民年月日 　　 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　…

申請書記入見本 杉 並 印鑑は銀行印でなくてもよいですが、 スタンプ式の印ではなく、朱肉を使う 印鑑を使用してください。 外国籍の方で、印鑑をお持ち…

第 1号様式（第５条関係） 杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 杉並区長 宛 杉…

第 1号様式（第５条関係） 杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 杉並区長 宛 杉…

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の承…

令和 5年 9月 杉並区特定不妊治療費助成について 助成の概要 「東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けているご夫婦…

私立幼稚園・認定こども園 ツイート   ページ番号1025242　 印刷　 私立幼稚園…

変更認定申請書（私立幼稚園・認定こども園用） ツイート   ページ番号1060674　 更新日…

保護者変更届 兼 振込先口座変更届 ツイート   ページ番号1060672　 更新日 令和4年…

施設等利用給付認定申請書（新制度未移行園） ツイート   ページ番号1056963　 更新日 …

教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請書（新制度移行園・認定こども園） ツイート   ページ番…

退園・転出（転居）届 ツイート   ページ番号1025245　 更新日 令和4年5月31日 …

施設等利用費及び杉並区私立幼稚園等園児保護者助成金 申請書兼請求書兼口座振替依頼書 ツイート   …

妊娠・出産・育児 ツイート   ページ番号1005900　 印刷　 杉並区産前…

多胎妊婦健康診査費用助成申請書（多胎児を妊娠した方で14回を超えて受診した場合の申請） ツイート   …

杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書 ツイート   ページ番号1005997　 更新日 令和…

妊婦健康診査等費用助成申請書（里帰り出産等で受診票を使用できなかった場合の申請） ツイート   ペ…

杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書 ツイート   ページ番号1005994　 更新日 令和…

就学（予定）証明書 ツイート   ページ番号1089948　 更新日 令和5年10月1日 印…

杉並区立子供園転園申請書 ツイート   ページ番号1077837　 更新日 令和5年10月1日…