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2021年7月20日

(様式)人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 112.2KB) pdf

御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため 受傷が軽微で、短期間…

2021年11月18日

(様式)委任状 (PDF 50.1KB) pdf

委 任 状 令和 年 月 日 委任者 (世帯主) 住所 杉並区 丁目 番 …

2021年11月18日

(様式)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 79.9KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…

2021年11月18日

(様式)委任状 (PDF 73.1KB) pdf

第4号様式(第3条関係) 委 任 状 年 月 日 委任者 (世帯主) 住所 杉並区 …

2021年11月19日

(様式)代理人届 (PDF 77.9KB) pdf

第5号様式(第3条関係) 代 理 人 届 年 月 日 杉並区長 宛 (代 理 人) 住 所 …

2021年11月25日

国民健康保険被保険者適用開始届 html

国民健康保険被保険者適用開始届 ツイート   ページ番号1005952  更新日 令和3年11…

2021年11月25日

国民健康保険被保険者適用終了届 html

国民健康保険被保険者適用終了届 ツイート   ページ番号1005953  更新日 令和3年11…

2021年11月25日

海外療養費支給申請に必要な書類 html

海外療養費支給申請に必要な書類 ツイート   ページ番号1005954  更新日 令和3年11…

2021年11月25日

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書(郵送専用) html

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書(郵送専用) ツイート   ページ番号105948…

2022年3月10日

(様式)傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 107.9KB) pdf

附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…

2022年6月22日

(様式)傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 275.7KB) pdf

被保険者氏名 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 年 月 日…

2022年7月8日

(様式)誓約書 (PDF 78.3KB) pdf

誓 約 書(加害者側) 杉並区国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為に基 づくものですので、次の事項を遵守することを書面をもって…

2022年10月3日

(記入例)特例対象被保険者等に係る届書(郵送専用) (PDF 174.9KB) pdf

第4号様式(条例第24条の3関係) 特例対象被保険者等に係る届書 被保険者証記号番号 15 -65 -4321 特…

2022年10月4日

(様式)特例対象被保険者等に係る届書(郵送専用) (PDF 137.9KB) pdf

第4号様式(条例第24条の3関係) 特例対象被保険者等に係る届書 被保険者証記号番号 15 - - 特 例…

2022年10月6日

特例対象被保険者等に係る届書(郵送専用) html

特例対象被保険者等に係る届書(郵送専用) ツイート   ページ番号1060243  更新日 令…

2022年10月13日

(様式)限度額適用認定証申請書 (PDF 159.2KB) pdf

杉並区長宛 下記のとおり申請します ア イ 保険料に滞納のある世帯の方は、収納相談の必要があります。 住民票上別世帯の方が申請する場合は、世帯主の委任状…

2022年11月1日

限度額適用認定申請書(国民健康保険) html

限度額適用認定申請書(国民健康保険) ツイート   ページ番号1049605  更新日 令和4…

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 355.5KB) pdf

附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 113.6KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…

2022年12月5日

(記入例)誓約書兼同意書 (PDF 95.5KB) pdf

第3号様式(第3条関係) 誓約書兼同意書 令和4年12月2日 杉並区長 宛 私(被保険者) 国保 二郎 …