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2022年12月5日

(様式)誓約書兼同意書 (PDF 75.7KB) pdf

第3号様式(第3条関係) 誓約書兼同意書 年 月 日 杉並区長 宛 私(被保険者) …

2022年12月5日

(記入例)誓約書兼同意書 (PDF 95.5KB) pdf

第3号様式(第3条関係) 誓約書兼同意書 令和4年12月2日 杉並区長 宛 私(被保険者) 国保 二郎 …

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 113.6KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…

2022年11月28日

(記入例)傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) (PDF 355.5KB) pdf

附則様式(附則第4項関係) (第1面) 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) 【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)…

2023年3月7日

(様式)高額療養費振込口座変更・支給自動化解除届 (PDF 293.1KB) pdf

第1号様式(第3条及び第6条関係) 国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 振込口座変更・支給自動化解除届 年 月 日 …

2023年3月17日

(記入例)傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 500.9KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 4 0 1 6 0 0 円 日   16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27…

2023年3月17日

(記入例)傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) (PDF 344.2KB) pdf

被保険者氏名 国保 二郎 (第2面) 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) 以下は事業主の方が記入してください 症状が出た日 令和4年 3月…

2021年6月2日

(様式)国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 (PDF 141.2KB) pdf

下記のとおり申請します。   □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

2021年6月2日

(記入例)国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 (PDF 352.8KB) pdf

下記のとおり申請します。   □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割 □ 3割 □ 一般 □ 退職 □ 2割…

2021年6月2日

(様式)国民健康保険被保険者適用開始届(郵送専用) (PDF 143.6KB) pdf

下記のとおり届け出ます。   ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。  1 杉並区       2 …

2021年6月2日

(記入例)国民健康保険被保険者適用開始届(郵送専用) (PDF 206.1KB) pdf

下記のとおり届け出ます。   ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 方     1 杉並区   …

2021年6月2日

(様式)国民健康保険被保険者適用開始届(窓口用) (PDF 129.5KB) pdf

1.転 入   2.社保離脱   3.生保廃止   4.出 生   5.職権適用開始 6.他適用開始   7.組合離脱   8.後期高齢離脱 現 在 …

2021年6月21日

(様式)傷病手当金支給申請書(事業主記入用) (PDF 102.7KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 円 日 給与等が生じた日数の計 (○、△、= の計) 給与等支給総額(上記(A)~(C)の合計) 左記の事由による 無給…

2021年7月20日

(様式)人身事故証明書入手不能理由書 (PDF 112.2KB) pdf

御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ(予定を含む)であったため 受傷が軽微で、短期間…

2021年7月20日

(様式)事故発生状況報告書 (PDF 125.2KB) pdf

第 号 ・ 歩道: ・ ・ ・ ・ ・ ( ) 甲車両: (制限速度 ・ (制限速度   □ □ □ その他 ( ) □ 勤務時間中 □ 通勤…

2021年7月20日

(様式)同意書 (PDF 112.8KB) pdf

御中  私が加害者(  に対して有する損害賠償請求権は、法令(注1)により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。  つきましては、次の…

2021年6月23日

(様式)診療内容明細書(歯科)【A4たて】 (PDF 202.0KB) pdf

Request to Attending Physician(担当医へのお願い) 1.Please fill on this form so that pa…

2021年6月23日

(様式)調査に係る同意書【A4たて】 (PDF 93.4KB) pdf

調査に係る同意書 (Agreement of Authorization) 私(療養を受けた者) と、私の世帯主 …

2021年6月21日

海外療養費の支給について【A4たて】 (PDF 224.1KB) pdf

<支給対象> 海外旅行や出張中に、急病や不慮のケガなどでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた時。 <支給対象とならないもの> 療養を目的として海外…

2021年11月18日

(様式)傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 79.9KB) pdf

第2号様式(第3条関係) 日   16   17  18  19  20  21  22   23  24  25   26  27  2…