下記のとおり届け出ます。 ※世帯主以外の方は記入してください。 ※郵送の場合、世帯主と同一世帯の方以外は届出できません。 方 1 杉並区 …
絞り込み
| ここから本文です。 |
2021年6月2日
（様式）国民健康保険被保険者適用開始届（窓口用） （PDF 129.5KB） pdf
1.転 入 2.社保離脱 3.生保廃止 4.出 生 5.職権適用開始 6.他適用開始 7.組合離脱 8.後期高齢離脱 現 在 …
2021年6月21日
（様式）傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 102.7KB） pdf
第１号様式（第３条関係） 円 日 給与等が生じた日数の計 （○、△、＝ の計） 給与等支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…
2021年7月20日
（様式）人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 112.2KB） pdf
御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間…
2021年7月20日
（様式）事故発生状況報告書 （PDF 125.2KB） pdf
第 号 ・ 歩道： ・ ・ ・ ・ ・ （ ） 甲車両： (制限速度 ・ (制限速度 □ □ □ その他 （ ） □ 勤務時間中 □ 通勤…
2021年7月20日
（様式）同意書 （PDF 112.8KB） pdf
御中 私が加害者（ に対して有する損害賠償請求権は、法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の…
2021年6月23日
（様式）診療内容明細書（歯科）【A4たて】 （PDF 202.0KB） pdf
Request to Attending Physician（担当医へのお願い） 1.Please fill on this form so that pa…
2021年6月23日
（様式）調査に係る同意書【A4たて】 （PDF 93.4KB） pdf
調査に係る同意書 (Agreement of Authorization) 私（療養を受けた者） と、私の世帯主 …
2021年6月21日
海外療養費の支給について【A4たて】 （PDF 224.1KB） pdf
＜支給対象＞ 海外旅行や出張中に、急病や不慮のケガなどでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた時。 ＜支給対象とならないもの＞ 療養を目的として海外…
2021年11月18日
（様式）傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 79.9KB） pdf
第２号様式（第３条関係） 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2…