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（様式）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 271.6KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 建 物 の 規 模 地上 階 ／ 地…
（記入例）コインオペレーションクリーニング営業施設の構造設備概要 （PDF 329.1KB） pdf
コインオペレーションクリーニング 構造設備の概要 システム入力済 月 日 有機溶剤の取り扱いがある場合は記入 建 …
（記入例）管理医療機器営業所の構造設備の概要 （PDF 105.6KB） pdf
営 業 所 の 平 面 図 名 称 杉 並 株 式 会 社 保 健 所 支 店 所在地 〒167－0051 東京都 杉並区 荻窪…
（様式）結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 49.2KB） pdf
年 月 日 杉並区長 宛 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の 名 称 指定医療機関の開設者住所 （法人の場合は、法人の住所） に結核指…
（記入例）模擬店開催届（A4たて） （PDF 218.1KB） pdf
提出年月日 ○○年○○月○○日 杉 並 区 杉 並 保 健 所 あ て 届出者住所 杉 並 区 阿 佐 谷 南 ○ － ○ …
（様式）子どもの予防接種 委任状 （PDF 70.3KB） pdf
委 任 状 代理人（同伴者） 住所 氏名 私は、今回の予防接種についての区のお知らせと説明書の内容を 読み理解した…
（記入例）子どもの予防接種 委任状 （PDF 120.9KB） pdf
記 入 例 委任状は、保護者（委任者）本人が記入してください。 ※署名は必ず自筆でお書きください。 委 任 状 代理人（同伴者） 住所 …
（様式）遡及願 （PDF 46.5KB） pdf
年 月 日 に遡及し、指定願います。 【 遡及する理由 】 ㊞ 杉並区長 宛 の指定について、 指定医療機関の所在地 指 定 医 療 機 関 の …
（記入例）小規模給水施設変更（廃止）届 （PDF 121.0KB） pdf
ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …
（記入例）小規模給水施設変更（廃止）届 （PDF 99.6KB） pdf
ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …
（様式）簡易専用水道給水開始報告事項変更（廃止）報告書 （PDF 57.4KB） pdf
第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長あて …
（記入例）簡易専用水道給水開始報告事項変更（廃止）報告書 （PDF 110.2KB） pdf
第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長あて …
（記入例）理容所従業者変更届書 （PDF 184.6KB） pdf
第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …
（記入例）美容所従業者変更届 （PDF 184.5KB） pdf
第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …
（記入例）製菓衛生師免許申請書（A4たて1枚） （PDF 188.3KB） pdf
令和〇 年 〇 月 〇 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 東京 都・道・府・県（…
（様式）調理師免許申請書（A4たて1枚） （PDF 131.8KB） pdf
調 理 師 免 許 申 請 書 １ 年 月調理師法第３条１項第 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、…
（記入例）調理師免許申請書（A4たて1枚） （PDF 202.9KB） pdf
調 理 師 免 許 申 請 書 １ 〇 年 〇 月調理師法第３条１項第 〇 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、そ…
（様式）薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業 変更届（A4たて1枚） （PDF 206.9KB） pdf
様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二 十、第百七十四条、第百七十六条関係) 変 更 届 書 業 …
（様式）雇用証書（A4たて1枚） （PDF 75.2KB） pdf
様式④ 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 し…
（記入例）雇用証書（A4たて1枚） （PDF 107.3KB） pdf
様式 4 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 …
（様式）体制省令確認シート（店舗販売業用）（A4たて1枚） （PDF 126.6KB） pdf
体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 …
（記入例）体制省令確認シート（店舗販売業用）（A4たて1枚） （PDF 148.4KB） pdf
体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …
（記入例）薬局・医薬品販売業・医療機器販売業貸与業 変更届（A4たて1枚） （PDF 214.7KB pdf
様式第六（第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二十、第百七十四 条、第百七十六条関係） 変 更 届 …
（様式）管理医療機器販売業・貸与業届書 （PDF 106.3KB） pdf
販売業 貸与業 様式八十八 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 …
（記入例）管理医療機器販売業・貸与業届書 （PDF 127.8KB） pdf
様式第八十八 販売業 貸与業 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 ○○○○株式会社 ○○支店 営 業…
（様式）巡回健診等実施計画書 （PDF 142.9KB） pdf
様式２ 年 月 日 杉並区杉並保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …
（記入例）巡回健診等実施計画書 （PDF 205.8KB） pdf
様式２ 令和〇年 〇月 〇日 〇〇保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …
（様式）診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届 （PDF 116.9KB） pdf
第１１号様式(第９条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 氏 名…
（記入例）診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届 （PDF 138.9KB） pdf
第１１号様式(第９条関係) 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 …
（記入例）診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届 （PDF 81.3KB） pdf
第１６号様式（第１２条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 死亡者（失そう…