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令和６年４月 15 日 杉並保健所生活衛生課 薬局開設等における薬剤師免許証等の原本照合について 薬局開設・変更の届出時等に、保健所窓口で薬剤…

令和６年度 ４月～５月接種分 令和６年度 ６月～３月接種分 令和５年度接種分 １価（ロタリックス） １６，５００円 １６，５６６円 １６,５００円 生…

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　６年　　３月　　１日生　　 保護者氏名 滞在先住所 滞…

第1号様式（第5条関係） 　杉並区長　宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏　　　名 　年　　月　　日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

第６号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎 …

第６号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) …

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 営業者住所 氏 名 …

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小花子…

保健所収受印 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 電 話 （ …

第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小…

第４号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

保健所収受印 ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 杉並 小太郎…

保健所収受印 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 電 話 （ …

第４号の２様式（第３条関係） ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

第４号の２様式（第３条関係） 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 氏 名 …

第1号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 …

年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ は、必ず記載してください。 　 宛 整理番号： ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ は、必ず記載してください。 　 宛 整理番号： ※申請者、届出者による記載は不要です。 食品衛生…

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

【許可・届出共通】 第3号様式（第5条関係） ※ については変更がある項目のみ記載して下さい。 ※変更がある項目については、項目名を○で囲んでください。 …

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 　　　年　　　　…

第5号様式（第6条関係） 印 令和 　４年　１２月　１５日 杉並区長　宛 〒 １６７－００５１ 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

＜ 記 載 例 ＞ 令和 年 月 日 履 歴 書 氏 名 杉並 太郎 生年月日 昭和・平成 年 月 …

＜記載例＞ 令和 年 月 日 職 歴 書 氏 名 杉 並 すぎなみ 太郎 たろう 生年月日…

(17.04) …

(17.04) …

(17.04) …

(17.04) …

(17.04) …

(17.04) …

調 理 師 免 許 申 請 書 １ 年 月調理師法第３条１項第 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、…

調 理 師 免 許 申 請 書 １ 〇 年 〇 月調理師法第３条１項第 〇 号該当 ２ 免許の取消処分を受けたことはありません（あるときは、そ…

令和〇 年 〇 月 〇 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 東京 都・道・府・県（…

年 月 日 東 京 都 知 事 殿 申 請 者 本 籍 地 都・道・府・県（外国籍の方は国籍…

様式第六（第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二十、第百七十四 条、第百七十六条関係） 変 更 届 …

○○株式会社 役員業務分掌表 …

役員業務分掌表 …

体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 …

体制省令確認シート（薬局） 年 月 日 薬局名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

様式 4 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 …

様式④ 証 書 私 ど も は 下 記 事 項 を 条 件 と し て 使 用 関 係 に あ る こ と を 証 し…

様式第六(第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百五十九条の十九、第百五十九条の二 十、第百七十四条、第百七十六条関係) 変 更 届 書 業 …

様式① 診 断 書 氏 名 生 年 月 日 年 令 上記の者について、下記のとおり診断します。 …

体制省令確認シート（店舗販売業） 年 月 日 店舗名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

体制省令確認シート（薬局） 年 月 日 薬局名称 所在地 杉並区 丁目 番 号 …

様式第八十八 販売業 貸与業 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 ○○○○株式会社 ○○支店 営 業…

販売業 貸与業 様式八十八 管理医療機器 届書 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 〒 …

様式２ 年 月 日 杉並区杉並保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …

様式２ 令和〇年 〇月 〇日 〇〇保健所長 殿 巡回健診等実施計画書 １ 開設者 氏 名（法人にあっては 名 称） …

第5号様式(第7条関係) □ 休止 出 張 施 術 業 □ 廃止 届 □ 再開 □ 開 始 １ 業 務 の …

第５号様式（第７条関係） □ 休 止 出張施術業 □ 廃 止 届 □ 再 開 １ 業務…

第3号様式（第5条関係） □ 休止 施術所 □ 廃止 届 □ 再開 開設者住所 法人の場合は、主たる事務所の所在地 電話 …

第３号様式（第５条関係） □ 休 止 施 術 所 □ 廃 止 届 □ 再 開 法人にあっては主たる …

第3号様式（第5条関係） □ 休止 施術所 □ 廃止 届 □ 再開 開設者住所 法人の場合は、主たる事務所の所在地 電話 …

第３号様式（第５条関係） □ 休 止 施 術 所 □ 廃 止 届 □ 再 開 法人にあっては主たる …

第2号様式(第4条関係) 施術所開設届出事項中一部変更届 開設者住所〔法人の場合は、主たる事務所の所在地 〕 電話 （ ） 開 設 …

第２号様式（第４条関係） 施術所開設届出事項中一部変更届 開 設 者 住 所 法人の場合は主たる 事務所の所在地 東京都杉並区荻窪○丁目○番…

第２号様式（第４条関係） 施術所開設届出事項中一部変更届 開 設 者 住 所 法人の場合は主たる 事務所の所在地 東京都杉並区荻窪○丁目○番…

第2号様式(第4条関係) 施術所開設届出事項中一部変更届 開設者住所〔法人の場合は、主たる事務所の所在地 〕 電話 （ ） 開 設 …

第34号様式(第25条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 氏 …

第３４号様式（第２５条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名 …

第32号様式(第24条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 …

第３２号様式（第２４条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名…

第25号様式(第17条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 管理者住所 氏 名 …

第２５号様式（第１７条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 管理者 氏 名 …

第15号様式(第11条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 …

第15号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 杉並　太郎 電話番号 １. 名 称 ２. 所 在 地 ３． …

第14号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 電 話 番 号 ( ) １.…

第14号様式（第11条関係） 杉並区杉並保健所長　宛 開 設 者 住　　所 氏　　名 杉並　太郎 電話番号 １. 名 称 ２. 所 在 地 ３． …

医療従事者変更届 杉並区杉並保健所長 宛 令和 年 月 日 開設者 住 所 …

医療従事者変更届 杉並区杉並保健所長 宛 令和○○年○○月○○日 開設者 住 所 東京都杉並区荻窪…

第５号様式(第６条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 氏 名 …

第５号様式（第６条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号○○ビル○階 開設者 …

第１６号様式（第１２条関係） 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 死亡者（失そう…

第16号様式(第12条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 …

第１１号様式(第９条関係) 令和 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 開設者 氏 名…

第１１号様式(第９条関係) 令和○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 宛 住 所 東京都杉並区荻窪○丁目○番○号 …

第3号様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) 年 月 日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 氏 名 …

第3号様式(第3条関係) ○年 ○月 ○日 杉並区杉並保健所長 宛 開設者住所 杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号 氏 名 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 杉並区阿佐谷南一…

ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 住 所 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第１号様式 年 月 日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 …

第7号様式(第3条関係) 第9号様式(第3条関係) (17.04) …

第7号様式(第3条関係) 第9号様式(第3条関係) ＯＡ処理済 台帳処理済 (17.04) …

第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 ○○○○年○○月○○日 杉並区杉並保健所長あて …

第１５号様式（第１０条関係） ＯＡ処理済 台帳処理済 年 月 日 杉並区杉並保健所長あて …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

ＯＡ処理済 台帳処理済 別記第２号様式 ○○年 ○○月 ○○日 杉並区杉並保健所長 あて 所有者氏名 杉並 太郎 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …

(17.04) ＯＡ処理済 台帳処理済 …