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2024年3月22日

(記入例)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 159.2KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  6年  3月  1日生   保護者氏名 滞在先住所 滞…

2024年3月22日

(様式)定期予防接種依頼書交付申請書 (PDF 103.8KB) pdf

第1号様式(第5条関係)  杉並区長 宛 申請日 接種を受ける方の住所 氏   名  年  月  日生 保護者氏名 滞在先住所 滞在予…

2024年3月29日

助成金限度額表(令和5年4月1日から令和7年3月31日接種分) (PDF 90.9KB) pdf

令和6年度 4月~5月接種分 令和6年度 6月~3月接種分 令和5年度接種分 1価(ロタリックス) 16,500円 16,566円 16,500円 生…

2023年9月19日

(様式)杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 (PDF 146.0KB) pdf

第5号様式(第6条関係) 印 令和    年   月   日 杉並区長 宛 〒 接種を受けた方の住所  杉並区 接種を受けた方の氏名    年    …

2023年9月19日

(記入例)杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書 (PDF 186.7KB) pdf

第5号様式(第6条関係) 印 令和  4年 12月 15日 杉並区長 宛 〒 167-0051 接種を受けた方の住所  杉並区 接種を受けた方の氏名 …

2019年2月28日

(様式)子どもの予防接種 委任状 (PDF 70.3KB) pdf

委 任 状 代理人(同伴者) 住所 氏名 私は、今回の予防接種についての区のお知らせと説明書の内容を 読み理解した…

2019年2月28日

(記入例)子どもの予防接種 委任状 (PDF 120.9KB) pdf

記 入 例 委任状は、保護者(委任者)本人が記入してください。 ※署名は必ず自筆でお書きください。 委 任 状 代理人(同伴者) 住所 …