【表2】利用者の状態像 ⅰ)疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者(例 パーキ…
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【表2】利用者の状態像 ⅰ)疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻 繁に福祉用具は必要な状態に該当する者(例 パーキ…
【表1】 福祉用具貸与費 算定の可否の判断基準表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ 厚生労働大臣が定める者のイに該当する 基本調査の…
医師に対する照会(依頼)内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
医師に対する照会(依頼)内容 利用者名 様 担当者氏名 サービス…
生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 フ リ ガ ナ カイゴ タロウ 保険者番号 131151 被保険者氏名 介護 太郎 被保険者番…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住宅改修 改修前写真添付用紙 フリガナ 被保険者氏名…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住 宅 改 修 完 了 確 認 書 フリガナ 被保険…
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅(介…
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅(介…
年 月 日 (郵便番号 - ) 備 考 (研修等の受講の状況等) 備考 1 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
年 月 日 (郵便番号 - ) 備 考 (研修等の受講の状況等) 備考 1 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
(参考様式3) 平面図 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
(別紙④:介護予防支援事業者向け) 介護保険法第115条の22第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
(参考様式2) 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
第20号様式(第3条、第5条関係) 平面図 事業所又は施設の名称 備考 1 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
第4号様式(第3条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
付表1 (郵便番号 - ) (郵便番号 - ) 人 ㎡ ㎡ m m 備考 2 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第 28号様式(第3条関係) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
(別紙②:居宅介護支援事業所向け) 介護保険法第79条第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
(別紙③:地域密着型介護予防サービス事業者向け) 介護保険法第115条の12第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…