（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
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2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 741.8KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月18日
（様式）誓約書 （PDF 96.9KB） pdf
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第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 847.3KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（様式）機能訓練指導員 はり師・きゅう師実務経験証明書 （PDF 71.5KB） pdf
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（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表〔療養通所介護〕 （PDF 675.2KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表〔地域密着型通所介護〕 （PDF 850.9KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表（参考様式） （PDF 688.6KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2021年5月18日
（様式）建築物等に係る関係法令誓約書 （PDF 87.9KB） pdf
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年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…
2021年4月23日
（記入例）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い制度用） （PDF 202.8K pdf
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☑ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ …
2021年4月23日
（様式）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い制度用） （PDF 158.8KB pdf
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□ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ・ □ 設備給付支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 （PDF 215. pdf
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参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（D）勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 （PDF pdf
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参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出書 （PDF 721.3 pdf
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（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（E）（勤続3年以上の割合） （PDF 209.1KB） pdf
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参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（C）（常勤職員の割合） （PDF 211.9KB） pdf
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参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（C）（常勤職員の割合） （PDF 199.8KB） pdf
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参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （PDF 721. pdf
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（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合） （PDF 215. pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（B）（勤続7年以上職員の割合） （PDF 215.0K pdf
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参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
2021年3月22日
（様式）サービス提供体制強化加算 参考計算書（A）（介護福祉士の割合） （PDF 220.7KB） pdf
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参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２ 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…
2021年3月4日
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の受領委任払い制度に関する説明資料 （PDF 1.5MB） pdf
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介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…
2021年2月19日
（様式）請求書（受領委任払い制度用） （PDF 87.5KB） pdf
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第 10号様式（第 10条関係） 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …
2021年2月19日
（様式）住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度用） （PDF 168.1KB） pdf
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第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度） （Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） …
2021年2月17日
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （P pdf
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記入例 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤…
2021年2月17日
（様式）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業 複数人依頼用】 （PD pdf
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介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…