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記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 2 年 6 月 10 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話…

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 事業所番号 令和 年 月 日 事業所名称 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 電話番号 担当者名 ※…

記入例 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和）２ 年 ３ 月分 ～（平成 ・ 令和） ２ 年 ４ 月分 …

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書 サービス提供年月 （平成 ・ 令和） 年 月分 ～ （平成 ・ 令和） 年 月分 被保険者番号 …

過誤申立事由コード （サービス提供年月日平成30年4月分～） 介護給付（要介護者） 介護予防給付（要支援者） 様式番号 明細書様式 様式番号 明細書様式 …

令和 4 年 6 月 3 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 　　明　・　…

介護保険　負担限度額認定申請書 令和 年 月 日 （申請先） 杉並区長 　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請し…

裏面あり [ここに出 典を記載 します。] 介護保険課給付係 低所得…

(1) 預貯金（普通・定期・積立等） 本人名義のすべての通帳がそろっていますか (配偶者がいらっしゃる方は、配偶者名義のすべての通帳も必要です。） はい …

同 意 書 杉並区長 宛 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又 は銀行、信託会社その他の関係…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書の 修正申立書 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届 杉 並 区 長 あ て 私は居宅（介護予防）サービス…

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ タ ロ ウ 保険者番号 １３１１５１ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ コ …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被保険者番号 …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １３１１５１ 被…

1 住宅改修給付（設備給付）のご案内 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 ス ギ ナ ミ ハ ナ…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費兼設備給付支給申請書（受領委任払い制度） フ リ ガ ナ 被保険者氏名 保険者番号 １ ３ １ １ …

第 10号様式（第 10条関係） 請 求 書 令和 年 月 日 以下のとおり給付費を請求します。 杉 並 区 長 …

第９号様式（第８条関係） 住宅改修が必要な理由書（受領委任払い制度）　（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 …

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費の 受領委任払い制度に関する説明資料 令和３年１月 杉並区保健福祉部介…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住 宅 改 修 完 了 確 認 書 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費・杉並区高齢者住宅改修給付事業設備給付費の支給にかかる 住宅改修 改修前写真添付用紙 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者氏名…

住宅改修が必要な理由書（Ｐ１） ＜基本情報＞ 担当ケアマネジャー確認欄（いない場合は不要） 　 担当ケアマネジャー氏名 　 （署名または記…

住宅改修が必要な理由書（Ｐ１）　　（記入例） ＜基本情報＞ 　 ＜総合的状況＞ 利 用 者 理由書の作成者が担当ケアマネジャー以外の場合 は、担…