(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
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(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
(別紙18) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
(別紙3) 令和 年 月 日 各許可権者 殿 ー ) □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 □ 3…
第7号様式(第3条関係) - ) 都 道 市 区 府 県 町 村 - ) 戸 人 人 人 人 人 人 人 備考 常勤換算後の…
(別紙47) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 看取り介護加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ □ ④…
第19号様式(第3条、第5条関係) 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
第21号様式(第3条、第5条関係) 設備等一覧表 サービス種類( ) 事業所名・施設名( …
(別紙46) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 1 夜間支援体制加算に係る届出内容 ① 共同生活住居の数 有 ・ 無 ② 定員超過…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙14-6) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…
(別紙35) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活…
(別紙48-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ (ア)…