（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
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2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出書 （PDF 721.3 pdf
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2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
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第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
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（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2024年3月22日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 （PDF 117.2KB） pdf
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表〔療養通所介護〕 （PDF 675.2KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表〔地域密着型通所介護〕 （PDF 850.9KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…
2021年5月18日
（様式）機能訓練指導員 はり師・きゅう師実務経験証明書 （PDF 71.5KB） pdf
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（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
2024年3月21日
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類 （PDF 61.9KB） pdf
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表（参考様式） （PDF 688.6KB） pdf
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（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…
2024年3月21日
（様式）24時間通報対応加算に係る届出書 （PDF 40.6KB） pdf
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（別紙43） □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ …