介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり…
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2024年3月21日
（様式）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （PDF 45.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙１4－３） 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 （介護予防）通所リハビリテーション □ 3 地域…
2021年3月22日
（様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （PDF 721. pdf
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（１） 事業所基本情報 （２） 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…
2024年3月26日
（様式）記載事項（付表）（共用型） （PDF 317.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第５号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サービス…
2024年3月26日
（様式）記載事項（付表） （PDF 296.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第４号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ） ㎡ 人 添付書類 別添のとおり ： 利用定員 人 サ…
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.4KB） pdf
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（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型サービス事業者向け） （PDF 135.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）管理者経歴書 （PDF 77.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2021年5月18日
（記入例）勤務形態一覧表 （PDF 847.3KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…