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（別紙２） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）の要件となる介護機器の導入時期 １　利用者の満足度等の変化 　① －１　WHOー５（事前調…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【基準該当短期入所生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙22） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所 …

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙13） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　訪問入浴介護事業所 □ 2　短期入所生活介護事業所 □ 3　小規模多機能型居宅介護事業所…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

（別紙21） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　（介護予防）短期入所生活介護事…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙１4－４） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）短期入所生活介護（□ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ …

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙40） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護 □ ２…

（別紙12-２） 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ １　新規 □ ２　変更 □ ３　終了 □ １（介護予防）短期入所生活介護　 □ ２（…

（別紙34） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 看取り介護体制に関する届出内容 …

（別紙39） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 配置医師緊急時対応加算に関する届出…

（別紙14－5） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護…

（別紙38） 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　介護老人保健施設 □…

（別紙41） 1 2 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護…

（別紙42） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ □ □ □ １　総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容 ○定期巡…

（別紙27） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 3　短期入所生…

（別紙45） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 　訪問回…

（別紙25－2） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　看護体制加算（Ⅰ）イ □…

（別紙49） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １ 看護体制強化加算（Ⅰ） □ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）　 □ ３ 訪問看護体制減算 …

（別紙37－２） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常…

（別紙37） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　介護老人福祉施設 □ 2　地域密着型介護老人福祉施設 □ 1　日常生活…

（別紙28） 令和　　年　　月　　日 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出 ① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ～…

（別紙18） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙17） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙16） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション） □ 2　(介護予防）訪問看護事業所（病…

（別紙44） □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ 1　小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2　看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 １…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【介護老人福祉施設入所者生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

（別紙10） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．判定期間（※） 令和 年度 □ 前期 □ 後期 ２．判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア．…

「処遇改善加算」の制度が一本化（介護職員等処遇改善加算） され、加算率が引き上がります 令和6年5月まで 介護職員の人材確保を更に推し進め、介護現場で働く…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1215 令和６年３月 15 日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 夜間勤務条件基…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

別紙様式４ 年度） 基本情報 〒 年 月 日 令和 年 月 日 ⑤ 【区分変更及び新規算定に関する事項】【共通】 ・算定する新加算等の区分の変更…

別紙１ 表１－１　サービス類型別加算率（令和６年４月及び５月） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ 訪問介護 13.7% 10.0% 5.5% 6.3% 4.2% 2.4…

特定事業所集中減算に係る届出書 ツイート   ページ番号1043460　 更新日 令和6年2月…

日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …

事故報告書（第一報・最終報告） ツイート   ページ番号1005976　 更新日 令和5年10…

様式第３号（第７条関係） ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（令和5年度） ツイート   …

様式第３号（第７条関係） 年 月 日 杉 並 区 長 あて …

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

別紙様式５ 年度） 基本情報 〒 １．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について ２．賃金水準の引き下げの内容 ３．…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 年 月…

【被保険者同意欄】 　私は、上記の　１　認定調査票（概況調査・特記事項）、２　主治医意見書、３　認定審査会資料（基本調査 項目）のうち、○印を付したものにつ…

ケアプラン作成のための認定資料請求書 ツイート   ページ番号1005974　 更新日 令和4…

（別紙１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 情報通信機器等…

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 ツイート   ページ番号1044247　…

区確認欄 （ 年 月 日点検） □申請内容を確認しました。 □（ 以下 ・ 別紙 ）のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…

介護保険住所地特例施設　入所・退所連絡票 ツイート   ページ番号1018952　 更新日 令…

別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…

ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画（ケアプラン）作成の目的に…

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …

令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南１－１５－１ 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役　杉並…

令和 年 月 日 杉並区長　　あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 　事業所番号 1 3 　事業所名 年 月 日 年 月 日 　事業所住所…

第３号様式（第３条関係） 変 更 届 出 書 …

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

第 27号様式（第３条関係） 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式） 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3) 事業所における…

年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…

参考計算書F（勤続年数） 参考計算書（F）勤続3年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書D（勤続１０年以上の介護福祉士の割合） 参考計算書（D）勤続１０年以上の介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書E（有資格者の割合） 参考計算書（E）有資格者の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （ァ）…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

参考計算書Ｃ（常勤職員） 参考計算書（Ｃ）常勤職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…

（１）　事業所基本情報 （２）　加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書B（勤続年数） 参考計算書（Ｂ）勤続７年以上職員の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…

参考計算書Ａ（介護福祉士の割合） 参考計算書（Ａ）介護福祉士の割合の計算用 ２　各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ （…

事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 　　　　　　　　提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …

（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…

令和　　年　　月　　日 1 2 3 4 1 　　回数（月） 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…

夜勤職員配置加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 施設名 （前年度平均利用者数 人（ ユ…

　　年　　月　　日 ■ケアプラン作成のための認定資料請求 （請求件数　　　件） ※請求者が原則受取人ですが、別の方が受取の場合は、氏名を記入。 1 2 …

紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 　事業所番号 1 3 　事業所名 　事業所住所 　担当者名・電話番号 年度 　…

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …