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第11号様式（第３条関係） － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 － ) 人 備考 管 理 者 フリガナ １　記入…

（別紙１ー１－２） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １…

（別紙１－１） □ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ １　な…

　　　　年　　　　月サービス提供分 １　主任介護支援専門員の状況　イ（１）・ロ（２）・ハ（２）・ニ（２）関係　 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ａ】 　←　加算Ⅰの場合の…

（参考様式1） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　通所型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

（別紙14－7） 令和 年 月 日 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 □ １　サービス提供体制強化加算（Ⅰ） □ ２　サービス提供体制強化加算（…

付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） ㎡ 人 添付書類 別…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　 サービス種別（ ） 令和 ( ) 年 月 事業所名（ ） (1) (2) (3)事業所における常…

（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １　必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業　訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （内線） - ） - ） - ） （訪…

（標準様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ） 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ） (1) (2) (3)事業所における…

第５号様式（第９条関係） 年 月 日 杉並区長　宛 申請者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 年 月 日 事業所の名称 （変…

（別紙11） 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1　新規 □ 2　変更 □ 3　終了 3 施設種別 □ 1　訪問介護事業所 □ 2　(…

（別紙10） 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 １．判定期間（※） 令和 年度 □ 前期 □ 後期 ２．判定結果 □ 非該当 □ 該当 ア．…

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

年 月 日 （郵便番号　　　　　－　　　　　　　） 備　　考 （研修等の受講の状況等） 備考 １　住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 　 …

10 サービス費の請求に関する事項 ○ ※4 サービス提供 責任者経歴書 ※6 加算の新規取得や変更に伴い、別 途添付資料が必要な場合がありますの …

（別紙１－２） ■ １　１級地 □ ６　２級地 □ ７　３級地 □ ２　４級地 □ ３　５級地 □ ４　６級地 □ ９　７級地 □ ５　その他 □ 46 …