問１ 判定期間と減算適用期間について教えて下さ い。 ① 前期…判定期間 ３月分から８月分→減算適用期間 １０月分から３月分 ② 後期…判定期間 ９月分…
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2018年8月7日
（様式）居宅介護支援事業所の計算例 （PDF 204.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
介護支援専門員２名、通所介護の利用者５５名、通所介護事業者（法人）の数4の居宅介護支援事業所の計算例 Ａ Ｂ Ｃ D 通所介護事業所 ○ ○ ○ 地域…
2018年8月7日
特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 （PDF 113.3KB） pdf
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特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 １ 居宅介護支援事業所が所在する日常生活圏域において、サービス種別ごとの事業所数 が当該判定期間の初日…
2019年4月9日
（様式）居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書 別紙 （PDF 100.6KB） pdf
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紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合はこの別紙に記入してください。 事業所番号 1 3 事業所名 事業所住所 担当者名・電話番号 年度 …
2020年1月15日
変更届出に係る添付書類例 （PDF 104.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
事業所（施設）の名称1 介護支援専 門員一覧 ○ ○ 提出書類 変更内容 記載事項 （付表） 登記事項 証明書 体制等状 …
2018年12月11日
（様式）誓約書（別紙 居宅介護支援事業所向け） （PDF 129.3KB） pdf
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（別紙②：居宅介護支援事業所向け） 介護保険法第７９条第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の介護支援専…
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月28日
（様式）平面図 （PDF 49.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式３） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって提出書類と…
2019年1月21日
（様式）サービス提供責任者経歴書 （PDF 70.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
2018年12月28日
（様式）訪問事業責任者経歴書 （PDF 72.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 （郵便番号 － ） 備 考 （研修等の受講の状況等） 備考 １ 住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。 …
2018年12月25日
（様式）誓約書（別紙 介護予防支援事業者向け） （PDF 131.2KB） pdf
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（別紙④：介護予防支援事業者向け） 介護保険法第１１５条の２２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事業所の従…
2018年12月12日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月12日
（様式）介護支援専門員一覧 （PDF 34.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第 28号様式（第３条関係） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
2018年12月13日
（様式）記載事項（付表） （PDF 106.8KB） pdf
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付表１ （郵便番号 － ） （郵便番号 － ） 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 備考 ２ 管理者の兼務については、添付書類にて確認可…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 48.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（参考様式２） 事業所の平面図等 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図等をもって…
2018年12月13日
（様式）備品等一覧表 （PDF 85.9KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第４号様式（第３条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
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第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月11日
（様式）計画作成担当者経歴書 （PDF 84.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
計 画 作 成 担 当 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生年月日 …
2018年12月11日
（様式）管理者経歴書 （PDF 78.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月11日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型介護予防サービス事業者向け） （PDF 135.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙③：地域密着型介護予防サービス事業者向け） 介護保険法第１１５条の１２第２項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙：地域密着型サービス事業者向け） （PDF 135.0KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）管理者経歴書 （PDF 77.8KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第19号様式（第３条、第５条関係） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 フリガナ 生…
2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）備品等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）誓約書（別紙） （PDF 135.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月10日
（様式）随時訪問サービスの委託先 （PDF 59.1KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第23号様式（第5条関係） 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番…
2018年12月6日
（様式）設備等一覧表 （PDF 86.4KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第21号様式（第３条、第５条関係） 設備等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ …
2018年12月25日
（様式）誓約書 別紙 （PDF 161.2KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
（別紙①：地域密着型サービス事業所向け） 介護保険法第７８条の２第４項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
2018年12月6日
（様式）訪問サービスの委託先 （PDF 60.7KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第22号様式（第3条・第5条関係） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話…
2018年12月25日
（様式）平面図 （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
第20号様式（第３条、第５条関係） 平面図 事業所又は施設の名称 備考 １ 必ずしも本様式によらず、各室の用途及び面積の分かるものであれば、既存の平面図…
2019年4月10日
（様式）連絡票 （PDF 52.1KB） pdf
カテゴリ申請書サービス > 介護保険 > 介護保険事業者関係（事故報告を含む）
年 月 日 ■ケアプラン作成のための認定資料請求 （請求件数 件） ※請求者が原則受取人ですが、別の方が受取の場合は、氏名を記入。 1 2 …