介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【看護小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表の…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙17) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙49) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 看護体制強化加算(Ⅰ) □ 2 看護体制強化加算(Ⅱ) □ 3 訪問看護体制減算 …
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙41) 1 2 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 介護老人福祉施設 □ 2 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 3 介護…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
(別紙18) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙46) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 1 夜間支援体制加算に係る届出内容 ① 共同生活住居の数 有 ・ 無 ② 定員超過…
(別紙40) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)認知症対応型共同生活介護 □ 2…
(別紙14-6) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙12-2) 令和 年 月 日 事 業 所 名 異動等区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)短期入所生活介護 □ 2(…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型共同生活介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のと…
(別紙35) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活…
(別紙48-2) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ (ア)…
(別紙48) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ ○医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出内容 有 ・ 無 ・医療連携体制加算(Ⅰ)イ~…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【小規模多機能型居宅介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとお…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙14-5) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1(介護予防)小規模多機能型居宅介護 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護…
(別紙2) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅱ)の要件となる介護機器の導入時期 1 利用者の満足度等の変化 ① -1 WHOー5(事前調…
(別紙28) 令和 年 月 日 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)に係る届出 ① 加算(Ⅱ)のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のⅰ~…
(別紙44) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 小規模多機能型居宅介護事業所 □ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所 有 ・ 無 1…
(別紙13) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 訪問入浴介護事業所 □ 2 短期入所生活介護事業所 □ 3 小規模多機能型居宅介護事業所…
(別紙45) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ 訪問体制強化加算に係る届出内容 有 ・ 無 1 □ ・ □ 2 □ ・ □ 訪問回…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【認知症対応型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり…
(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…
(別紙22) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 通所リハビリテーション事業所 …
(別紙22-2) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.要介護3、要介護4または要介護5である者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員…
(別紙21) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 □ 3 (介護予防)短期入所生活介護事…
(別紙14-3) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護 □ 2 (介護予防)通所リハビリテーション □ 3 地域…
(別紙14-2) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護 □ 2 (介護予防)訪問リハビリテーション …
(別紙23) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 通所介護事業所 □ 2 地域密着型通所介護事業所 認知症加算に係る届出内容 有 ・ 無 …
(別紙23-2) 令和 年 月 日 事業所名 事業所番号 1.日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準 □ 利用実人員数 □ 利用延人員数 …
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【夜間対応型訪問介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
(別紙43) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 24時間通報対応加算に係る届出内容 有 ・ 無 ① □ ・ □ ② □ ・ □ ③ □ ・ …
(別紙14) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一…
(別紙42) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ □ □ □ □ 1 総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)に係る体制の届出内容 ○定期巡…
(別紙16) □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問看護事業所(訪問看護ステーション) □ 2 (介護予防)訪問看護事業所(病…
(別紙14) 令和 年 月 日 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 □ 1 (介護予防)訪問入浴介護 □ 2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □…
(別紙11) 令和 年 月 日 1 事業所名 2 異動区分 □ 1 新規 □ 2 変更 □ 3 終了 3 施設種別 □ 1 訪問介護事業所 □ 2 (…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【地域密着型通所介護】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧表のとおり)…
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類【総合事業 訪問型サービス事業所】 ①変更届出書 ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ③添付書類(下記一覧…
(別紙1-4) 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ 1 減算型 □ 2 基準型 □ 1 なし □ 1 なし □ 2 あり □ 2 あり 特別地域加算 □ 1…
第 27号様式(第3条関係) 誓 約 書 年 月 日 杉 並 …
日常生活圏域別サービス種別事業所数一覧 井草 西荻 荻窪 阿佐谷 高円寺 高井戸 方南・ 和泉 訪問 150 15 16 25 28 24 20 22 …
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書D(勤続10年以上の介護福祉士の割合) 参考計算書(D)勤続10年以上の介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 …
参考計算書A(介護福祉士の割合) 参考計算書(A)介護福祉士の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ (…
【被保険者同意欄】 私は、上記の 1 認定調査票(概況調査・特記事項)、2 主治医意見書、3 認定審査会資料(基本調査 項目)のうち、○印を付したものにつ…
別紙様式4 年度) 基本情報 〒 1.事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について 2.賃金水準の引き下げの内容 3.…
別紙様式5 年度) 基本情報 〒 1.事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について 2.賃金水準の引き下げの内容 3.…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 年 月…
(別紙③:地域密着型介護予防サービス事業者向け) 介護保険法第115条の12第2項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
様式第3号(第7条関係) ▲▲年●●月■■日 杉 並 区 長 あて …
様式第3号(第7条関係) 年 月 日 杉 並 区 長 あて …
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和5年3月1日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1136 令和5年3月 17日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
令和 年 月 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 名称 代表者氏名 事業所番号 1 3 事業所名 年 月 日 年 月 日 事業所住所…
令和 〇〇 年 9 月 10 日 杉並区長 あて 事業者 所在地 東京都杉並区阿佐谷南1-15-1 名称 株式会社○○ 代表者氏名 代表取締役 杉並…
第3号様式(第3条関係) 変 更 届 出 書 …
年 月サービス提供分 1 主任介護支援専門員の状況 イ(1)・ロ(2)・ハ(2)・ニ(2)関係 【加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A】 ← 加算Ⅰの場合の…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別 ( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名 ( ) (1) (2) (3)事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3)事業所における常…
(参考様式) 実務経験証明書 年 月 日 証明者 法人名 事業所…
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 サービス種別( ) 令和 ( ) 年 月 事業所名( ) (1) (2) (3) 事業所における…
年 月 日 杉並区長 法人名 所在地 代表者職・氏名 誓 約 書 介護保険法に基…
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 年 月 日 杉並区長 あて …
介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 杉並区長 あて …
ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について 杉並区では居宅介護支援事業者及び介護保険施設に対し、介護サービス計画(ケアプラン)作成の目的に…
別紙 《請求》 医師の同意がない場合・書類不備の場合は発行出来ませんので予めご了承ください。 請求はご本人の結果通知後にしてください。 A…
区確認欄 ( 年 月 日点検) □申請内容を確認しました。 □( 以下 ・ 別紙 )のとおり、サービス内容の見直しを行っ てくだ…
(別紙1) □ 1 1級地 □ 6 2級地 □ 7 3級地 □ 2 4級地 □ 3 5級地 □ 4 6級地 □ 9 7級地 □ 5 その他 情報通信機器等…
参考計算書C(常勤職員) 参考計算書(C)常勤職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
(1) 事業所基本情報 (2) 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。(加算を算定しない事業所は記入及び届出…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書F(勤続年数) 参考計算書(F)勤続3年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
(1) 事業所基本情報 (2) 加算算定・特例適用の届出 年 月 人 人 ※ 加算算定開始後に記入してください。(加算を算定しない事業所は記入及び届出…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
参考計算書E(有資格者の割合) 参考計算書(E)有資格者の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 介護職員の総勤務時間数 ⇒ (ァ)…
参考計算書C(常勤職員) 参考計算書(C)常勤職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員…
参考計算書B(勤続年数) 参考計算書(B)勤続7年以上職員の割合の計算用 2 各月の常勤換算後の人数を転記してください。 直接提供職員とは、『生活相談員、…
夜勤職員配置加算に関する届出書 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 施設名 (前年度平均利用者数 人( ユ…
(別紙①:地域密着型サービス事業所向け) 介護保険法第78条の2第4項 一 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。 二 当該申請に係る事…
令和 年 月 日 1 2 3 4 1 回数(月) 担当医師名 療養指導について 精神科を担当する医師による定期的な療養指導の回数 精神…
日常生活圏域名 圏域に含まれる具体的な町名等 井草地域 西武新宿線を中軸とする圏域 上井草1・2・3・4丁目 井草1・2・3・4・5丁目 下井草2・3…