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第１号様式（第５条関係） 杉　並　区　長　　宛 印 □ 本人 〒 電話番号 － － 年 月 日 □ 同上 〒 杉並区 □ 同上 電話番号 － …

申請方法は裏面へ がん患者のウィッグ購入費等助成事業のお知らせ ○杉並区内に住所を有する方（住民基本台帳に記録されている方） ○がんと診断され、その治療を…

第１号様式（第５条関係） 杉　並　区　長　　宛 スギナミ　タロウ ☑ 本人 〒１６６－○○○○ 杉並区　○○　○－○－○ 電話番号 ☑ 同上 〒…

感染症サーベイランスシステム利用規約 第１条（目的） 本規約は、厚生労働省が運営する感染症サーベイランスシステムの利用に関し、シス テム利用統括…

感染症届出方法等 患者確定 疑似症 病原体保有者 定点種別 時期 1 エボラ出血熱 ○ ○ ○ 12 2 クリミア・コンゴ出血熱 ○ ○ ○ 13 3 …

第6号様式（第6条関係） 印 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 印 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 予防接種の…

第6号様式（第6条関係） 印 　５年　11月　１０日 杉並区長　宛 〒167－0051 記 入 例 杉並区荻窪５－２０－１ 杉並　太郎 印 …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…

別紙 高齢者予防接種依頼書交付申請書 ［施設用］ 被接種者一覧 ※コピーしてお使いください。同項目をパソコン等で入力したものでも可。 （日中の連絡先） …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…