本文へ

第6号様式（第6条関係） 印 　　　年　　　月　　　日 杉並区長　宛 〒 印 接種を受けた方の住所 　杉並区 接種を受けた方の氏名 予防接種の…

第6号様式（第6条関係） 印 　５年　11月　１０日 杉並区長　宛 〒167－0051 記 入 例 杉並区荻窪５－２０－１ 杉並　太郎 印 …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…

別紙 高齢者予防接種依頼書交付申請書 ［施設用］ 被接種者一覧 ※コピーしてお使いください。同項目をパソコン等で入力したものでも可。 （日中の連絡先） …

第2号様式（第5条関係） ※ 接種予定日の２週間前までに、郵送または持参で申請してください。 【提出先】〒167-0051　杉並区荻窪５－２０－１　　 杉…

骨髄移植等により、接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと医師に判断された 方が、再接種を受ける場合の費用を助成します。 １ 助成の対…

区健 年 月 日 杉 並 区 長 宛 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の 定期接種に関する特例措置対象者該当理由書 予…

別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…

杉並保健所 保健予防課　宛 　　　年　　　月　　　日 　 生年月日 　１．ＢＣＧ 　２．ヒブ （　１回目　・　２回目　・　３回目　・　追加　） 　３…

３．郵送先 （8:30～17:00、土・日曜日、祝日、年末年始を除く） ※ＦＡＸ、メールは、受付できません。 記入例 ✕✕年×月××日 杉並保健所 保健…