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年 月 日 有 ペースト状 可 一部可 有 無 不可 とろみ剤 とろみ剤普通 可 一部可 不可 有 無 食事状況 水分補給 経口摂取の場…

年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 ） ） ） HBｓ抗原陽性の場合検査を実施する 月 日 ） ） 定時の血糖値測定及びインス…

第３号様式（第５条関係） 年 月 日 様 ㊞ 年 月 日 ～ 年 月 年 月 日 鼻腔内の喀痰吸引 実施頻度 （ ／ 日 実施回数 （ ／ 日 看…

杉 並 区 学 童 ク ラ ブ に お け る 医 療 的 ケ ア 児 の 受 け 入 れ に 係 る ガ イ ド ラ イ ン …

年 月 日 申出者 記 １　医療的ケア対象者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 ２　終了年月日 年 月 日 ３　終了理由 医療的ケア終了申出…

年 月 日 申請者 記 １　医療的ケア対象者 氏名 生年月日 年 月 日 ２　診断名 ３　医療的ケア（項目に☑をつける） ４　申請する理由 医…

年 月 日 ― ― ― ― 年 月 日 ) 職業能力開発促進法 年 月 日 ～ 年 月 日 月 火 水 木 金 土 日 年 月 日 ～ 年…

第７号様式（第９条関係） 円 住民年月日 　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日 R５年４月～R６年３月 ２回目以降　　　５，０９０円 …

　　・　　妊娠中の経過（P8～９） 　③ 助成対象の健康診査のすべての「領収書の原本とコピー（両方）」と「明細書のコピー」 　　　　※原本返却が不要の方…

第９号様式（第12条関係） 年 月 日 杉並区立子供園転園申請書 杉並区長 あて 申 請 者 住 所 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

児童手当・特例給付 受付日 杉 並 区 長　　宛 区民係 第 号 変　更　前 変　更　後 ふりがな ア.厚生年金　　　　イ.私立学校教職員共済 …

入所月中の産前産後休暇取得に関する同意書 申込児童の育児休業中で弟妹の産前産後休暇（以下、産休とする）が入所月にかかる場合は、妊娠・出産要件 として…

杉並区長 宛 育児休業対象外であることの証明書 就労者について、下記の内容を証明いたします。 記 就労者氏名 フ リ …

診療情報提供書（介護用） 氏 名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 住 所 …

　　第１号様式（第４条関係） 杉並区長宛 　　以上のことに同意し、子ども・子育て支援法第20条第１項、第30条の５第１項の規定により教育・保育 　給付認定…

復職証明書提出期限延長願い 杉並区長 宛 下記の理由により、入所月の 20 日までに「復職証明書（区指定書式）」を提出することがで…

復 職 証 明 書 杉 並 区 長 宛 以下の者は、当社就業規定により 〔 育児休業 ・ 介護休業 ・ その他（ ）…

第１号様式（第６条関係） 杉並区長　あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【短時間保育】 申 　 　 請 …

第１号様式（第６条関係） 杉並区長　あて 次のとおり杉並区立子供園への入園を申請します。 杉並区立子供園入園申請書【短時間保育】 申 　 　 請 …